Форма 030/У

Наименование медицинской           Код формы по ОКУД __________
организации                    Код организации по ОКПО ___________
_____________________________      Медицинская документация
                                     Учетная форма N 030/у
Адрес                                 Утверждена приказом
_____________________________           Минздрава России
                                  от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
                         КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______
 
1.  Диагноз  заболевания,  по  поводу  которого  пациент  подлежит
диспансерному  наблюдению: ___________________________________ Код
по МКБ-10 _____________
2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____
3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача ______________
5.   Дата   установления   диагноза   ______________   6.  Диагноз
установлен: впервые - 1, повторно - 2.
7.   Заболевание   выявлено   при:   обращении   за  лечением - 1,
профилактическом осмотре - 2.
8.  Дата  начала  диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата
прекращения диспансерного наблюдения _______________
10.  Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление -
1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента ______________________________
12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____
год ____
14. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________
район __________ город ___________ населенный пункт ______________
улица _______________ дом ______ квартира _____ тел. _____________
15. Код категории льготы _________
16. Контроль посещений:
 

 
                                      оборотная сторона ф. N 030/у
 

 
17. Сведения об изменении диагноза
 

 
18. Сопутствующие заболевания ____________________________________
__________________________________________________________________
19. Лечебно-профилактические мероприятия _________________________