Заявление на аттестацию в качестве патентного поверенного

Редакция от 16.02.1993 — Документ не действует

Приложение
к Правилам Роспатента
Утверждены Приказом Роспатента
от 16.02.93 N 6

Председателю Комитета Российской
Федерации по патентам и товарным
знакам 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 
"__"__________ 199__ г.
 

     Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного.

     О себе сообщаю следующее:

     1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

     2. Гражданство _________________________________________________

     3. Дата рождения _______________________________________________

     4. Постоянное место жительства _________________________________
_____________________________________________________________________

     5.  Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

     6.  Опыт  практической  работы   в   области   правовой   охраны
промышленной    собственности    или    профессионального   правового
представительства
Период работы
 
Содержание работы (с указанием 
    предприятия, организации, 
учреждения и его местонахождения)
 
Подтверждающие 
  опыт работы 
  документы 
начало
 
оконч.
 
 
 
 
 
 
 
 

     (при необходимости продолжение на отдельном листе)
 

     7. Знание иностранных языков ___________________________________

     8.  Ограничение  будущей  деятельности  в  качестве   патентного
поверенного   (указать:   "Кроме   ...",   "Только   ..."   или  "Без
ограничений") _______________________________________________________
_____________________________________________________________________

     9. Место работы и должность в настоящее время __________________
_____________________________________________________________________

     10. Адрес  для  переписки  (в  пределах  Российской  Федерации),
телефон и т.д. ______________________________________________________
_____________________________________________________________________

     11. Сведения о паспорте или заменяющем его документе ___________
_____________________________________________________________________
 

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию (-и) диплома (-ов) о высшем образовании на __ л.

     2. Выписку из трудовой книжки на __ л.

     3.  Письменную  информацию  о характере, объемах и эффективности
моей практической работы в области охраны промышленной  собственности
или профессионального правового представительства на __ л.

     4. Квитанцию о внесении платы за аттестацию в размере __ руб.

     5. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 
 
                                                      _______________
                                                         (Подпись)