Приложение N 2
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 августа 2012 г. N 61н
Форма
Заявление о ввозе (вывозе) дополнительного количества
биологических материалов, полученных при проведении
клинического исследования лекарственного препарата
для медицинского применения
От _____________ 20__ г. N __________
Заявитель ______________________________________________________.
(наименование заявителя)
Прошу предоставить разрешение на ввоз (вывоз) дополнительного
количества биологических материалов ______________________________
(вид ввозимого (вывозимого)
__________________________________________________________________
биологического материала, количество единиц каждого вида ввозимого
_________________________________________________________________,
(вывозимого) биологического материала, вид упаковки для каждого
вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)
полученных при проведении клинического исследования ______________
_________________________________________________________________,
(наименование лекарственного препарата для медицинского
применения)
проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения
Российской Федерации от ___________ N _____ по протоколу
клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения N _____:
__________________________________________________________________
(наименование протокола клинического исследования лекарственного
препарата для медицинского применения)
_________________________________________________________________.
(цели и сроки проведения клинического исследования лекарственного
препарата для медицинского применения)
Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при
проведении клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения: ________________________________________.
Наименование государства, в котором планируется проведение
клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения: _______.
Место нахождения и полное наименование организации, в адрес
которой планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических
материалов, полученных при проведении клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения:
_________________________________________________________________.
Уполномоченный
представитель заявителя _________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)