Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением наименования юридического лица, места его нахождения, изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

 
                                      Федеральная налоговая служба
 
                          Заявление
      о переоформлении лицензии в связи с изменением

    наименования юридического лица, места его нахождения,

   изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае,

    если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
      реквизитов документа, удостоверяющего его личность
 
__________________________________________________________________
 (полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том  числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического  лица;  фамилия,  имя  и отчество <*> индивидуального
                       предпринимателя, ИНН)
в  соответствии  с  частью  1, 10 статьи 18 Федерального закона от
04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
просит переоформить лицензию _____________________________________
                                    (дата, номер лицензии)
на осуществление деятельности
_________________________________________________________________,
 (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,
  оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с изменением ____________________________________________.
                               (наименование изменения)
 Новые сведения о лицензиате _____________________________________
__________________________________________________________________
 (наименование  юридического  лица,  место  его  нахождения; место
жительства,  фамилия,  имя  и  (в  случае,  если имеется) отчество
индивидуального      предпринимателя,      реквизиты    документа,
                  удостоверяющего его личность)
 Данные  документа,  подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений  в  единый  государственный  реестр юридических лиц (для
лицензиата  -  юридического лица), в единый государственный реестр
индивидуальных  предпринимателей (для лицензиата - индивидуального
предпринимателя) _________________________________________________
__________________________________________________________________
       (наименование, серия, номер, дата выдачи документа
           и наименование органа, выдавшего документ)
 

   Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной
пошлины за переоформление лицензии _______________________________
__________________________________________________________________

   (наименование, номер, дата документа)
 
 Приложение согласно описи.
 
_______________________  ______________  _________________________

     (должность)           (подпись)       (фамилия, И.О. <*>)
                                     М.П.
 

<*> Отчество при наличии.