Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по осуществлению
лицензирования деятельности в области
оказания услуг связи,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. N 35
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ СВЯЗИ
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: | ||
| (серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан) | ||
| Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: | ||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: | ||
| Идентификационный номер налогоплательщика: | ||
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: | ||
| Страховой номер индивидуального страхового счета (при наличии): | ||
| Телефон: | ||
| Адрес электронной почты (при наличии): | ||
| Почтовый адрес (при наличии): | ||
| 2. Наименование услуги связи: | ||
| (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2385) | ||
| 3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и (или) создаваться сеть связи: | ||
| 4. Категория сети связи: | ||
| (согласно статье 12 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи") | ||
| 5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи: | ||
| (согласно статье 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи") | ||
| 6. Форма уведомления о предоставлении лицензии: | ||
| (на бумажном носителе/в форме электронного документа) | ||
| 7. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи: | ||
| (да/нет) | ||
| 8. Форма выписки из реестра лицензий в области связи: | ||
| (на бумажном носителе/в форме электронного документа) | ||