Справка о задолженности по пеням и штрафам

Редакция от 11.10.2001 — Действует
Приложение N 5
к Правилам
Наименование налогового органа
 
 
 
 
СПРАВКА
о задолженности по пеням и штрафам по состоянию на
 
 .
 
 .
 
(на первое число месяца подачи заявления)
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование организации)
 
(тыс. руб.)
Название фонда
Сумма задолженности по пеням
Недоимка
В том числе отсроченные (рассроченные)
Сумма задолженности по штрафам
В том числе отсроченные (рассроченные)
Недоимка
Пенсионный фонд Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
Фонд социального страхования Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
Государственный фонд занятости населения Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
 
 
 
 
 
 
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
 
 
 
 
 
 
Руководитель налогового органа
 
 /
 
Подпись
Ф.И.О.
"
 
 "
 
 2001 г.
месяц
М. П.