Справка о задолженности по страховым взносам

Редакция от 11.10.2001 — Действует
Приложение N 4
к Правилам
Наименование налогового органа
 
 
 
 
СПРАВКА
о задолженности по страховым взносам по состоянию на
 
 .
 
 .
 
(на первое число месяца подачи заявления)
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование организации)
 
(тыс. руб.)
Название фонда
Сумма задолженности
В том числе отсроченные (рассроченные) платежи
Недоимка
Пенсионный фонд Российской Федерации
 
 
 
Фонд социального страхования Российской Федерации
 
 
 
Государственный фонд занятости населения Российской Федерации
 
 
 
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
 
 
 
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
 
 
 
Руководитель налогового органа
 
 /
 
Подпись
Ф.И.О.
"
 
 "
 
 2001 г.
месяц
М. П.