Приложение N 5
к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство
за пределы Российской Федерации
Заполняется на русском языке
В ______________________________________________
(орган, осуществляющий пенсионное обеспечение
________________________________________________
в период постоянного проживания за границей)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (пишется печатными
буквами)
_______________________________________________,
проживавшего по адресу _________________________
(адрес места жительства
________________________________________________
в Российской Федерации, по которому
________________________________________________
осуществлялось пенсионное обеспечение до выезда)
________________________________________________
(адрес места жительства в другом государстве,
________________________________________________
если выезд состоялся не с территории Российской
Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДОЛЖЕНИИ ВЫПЛАТЫ НАДБАВКИ К ПЕНСИИ НА
НЕТРУДОСПОСОБНЫХ ИЖДИВЕНЦЕВ
Прошу продолжить выплату надбавки к пенсии на нетрудоспособных
иждивенцев в связи с тем, что, проживая за пределами Российской
Федерации, я не работал(а) / не работаю с "__"____ по "__" ______.
Сведения об иждивенцах _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________
степень родства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я обязуюсь извещать орган, выплачивающий мне пенсию, о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или
прекращение ее выплаты.
Дата ____________________ Подпись _____________________