Учетная карточка получателя компенсации расходов на санаторно - курортное лечение

                         УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
          ПОЛУЧАТЕЛЯ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА САНАТОРНО -
                        КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 
1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ____________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Спец. звание __________________________________________________
4. Должность _____________________________________________________
5. Дата и причина увольнения _____________________________________
__________________________________________________________________
6. Выслуга ________ Инвалидность _______________ группы __________
7. Другие данные, необходимые  для определения размера компенсации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Компенсация назначена с "__"________________________________ г.
9. Сумма компенсации _____________________________________________
10. Условия выплаты ______________________________________________
11. Удержания ____________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Сбербанк N _________________ Лиц. счет _______________________
Сбербанк N _____________________ Лиц. счет _______________________
Сбербанк N _____________________ Лиц. счет _______________________
13. Адрес получателя и телефон ___________________________________
14. Прочие отметки _______________________________________________
 
__________________________________________________________________
 

    М.П.                Начальник там. органа ____________________
                        Начальник подразделения
                        пенсионной службы ________________________
 

    "__" ___________ ____ г.
 
                     Оборотная сторона формы
 
                      Перерасчет компенсации