Приказ ФНС РФ от 20.08.2007 N ММ-3-25/494@

"Об утверждении формы акта совместной сверки расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам"
Редакция от 20.08.2007 — Документ утратил силу, см. «Приказ ФНС РФ от 16.12.2016 N ММВ-7-17/685@»
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 сентября 2007 г. N 10113

ФЕДЕРАЛЬНАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА

ПРИКАЗ
от 20 августа 2007 г. N ММ-3-25/494@

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА СОВМЕСТНОЙ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПО НАЛОГАМ, СБОРАМ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ

В соответствии с пунктом 3 статьи 78 части первой Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3824; 2006, N 31, ст. 3436; 2007, N 1, ст. 31) приказываю:

1. Утвердить форму Акта совместной сверки расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам согласно приложению к настоящему Приказу.

2. Управлениям ФНС России по субъектам Российской Федерации довести настоящий Приказ до нижестоящих налоговых органов и обеспечить его исполнение.

3. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной налоговой службы Д.А. Чушкина.

Руководитель
Федеральной налоговой службы
М.П.МОКРЕЦОВ

СОГЛАСОВАНО
Статс-секретарь -
заместитель Министра финансов
Российской Федерации
С.Д.ШАТАЛОВ
20 августа 2007 г.

УТВЕРЖДЕНА
Приказом ФНС России
от 20 августа 2007 г. N ММ-3-25/494@ 

                                              Форма по КНД 1160070
 
                                                  Стр.
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________________________
                 (наименование налогового органа)
__________________________________________________________________
 (наименование налогоплательщика, плательщика сборов, налогового
__________________________________________________________________

   агента, ИНН, КПП; ФИО индивидуального предпринимателя, ИНН)
__________________________________________________________________
                место нахождения; место жительства
 
                               АКТ
          совместной сверки расчетов по налогам, сборам,
                  пеням и штрафам N ___________
 
Должностное  лицо  налогового  органа,    осуществляющее    сверку
расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам
__________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., телефон)
 
Налогоплательщик, плательщик   сборов, налоговый агент  (законный,
уполномоченный представитель)
__________________________________________________________________
                        (Ф.И.О., телефон)
 

     произвели совместную сверку расчетов по налогам, сборам,
         пеням и штрафам за период с "__" ______ 200_ г.
                      по "__" ______ 200_ г.
               по состоянию на: "__" ______ 200_ г.
 
                   Данный акт  
                   составлен на 
 
 
 
 
 листах 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  <*> Вид налога (сбора):   
    КБК:     
       ОКАТО:        
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



    <*>  Разделы  1  и 2 Акта формируются отдельно по каждому виду
налога (сбора) и КБК.

    <**>  В  разделе 1 Акта налогоплательщику, плательщику сборов,
налоговому  агенту  (далее  -  налогоплательщик)  рекомендуется  в
случае несогласия с данными настоящего Акта написать: "Согласовано
с  разногласиями"  и  в графе 4 по строке, с суммой, по которой не
согласен, указать сумму по данным налогоплательщика.
 
 
                                                          Раздел 1
                                   Акта совместной сверки расчетов
                                         по налогам, сборам, пеням
                                                  и штрафам N ____
 
                                              Форма по КНД 1160070
 
                                
Стр.
 
 
 
 
 
 
Вид налога (сбора):                                             
КБК: 
ОКАТО: 
КПП: 
 
 
N 
строки
 
Сальдо расчетов 
 Сумма 
(рублей)
 
Отметка 
налогоплательщика 
о расхождениях 
(рублей) 
   1
 
                    2
 
   3
 
     4
 
 
По налогу (сбору): 
1.1. 
Задолженность, всего 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
1.1.1.
 
недоимка 
 
 
 
1.1.2.
 
отсроченные (рассроченные) платежи 
 
 
 
1.1.3.
 
приостановленные к взысканию платежи
 
 
 
 
1.1.4.
 
реструктуризированная задолженность 
 
 
 
1.2. 
Переплата 
 
 
 
 
 
По пеням: 
2.1. 
Задолженность, всего 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
2.1.1.
 
задолженность (кроме отсроченных, 
приостановленных к взысканию, 
реструктуризированных платежей) 
 
 
 
2.1.2.
 
отсроченные (рассроченные) платежи 
 
 
 
2.1.3.
 
приостановленные к взысканию платежи 
 
 
 
2.1.4.
 
реструктуризированная задолженность 
 
 
 
2.2. 
Переплата 
 
 
 
 
 
По штрафам: 
3.1. 
Задолженность, всего 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
3.1.1.
 
задолженность (кроме отсроченных, 
приостановленных к взысканию, 
реструктуризированных платежей) 
 
 
 
3.1.2.
 
отсроченные (рассроченные) платежи 
 
 
 
3.1.3.
 
приостановленные к взысканию платежи
 
 
 
 
3.1.4.
 
реструктуризированная задолженность 
 
 
 
3.2. 
Переплата 
 
 
 
 
 
По процентам за пользование 
бюджетными средствами: 
4.1. 
Остаток неуплаченных сумм процентов 
за пользование бюджетными средствами, 
образовавшийся при досрочном 
прекращении действия отсрочек 
(рассрочек, реструктуризации), 
при расторжении соглашения о 
реструктуризации долга, при 
заключении мирового соглашения 
в процедурах банкротства 
 
 
 
4.1.1.
 
Задолженность, всего 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
4.1.1.1.
 
остаток неуплаченных сумм процентов 
за пользование бюджетными средствами 
 
 
 
4.1.1.2.
 
приостановленные к взысканию платежи 
 
 
 
4.1.2. 
Переплата 
 
 
 
4.2. 
Проценты за пользование бюджетными 
средствами по графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, реструктуризации, 
по утвержденным графикам уплаты 
процентов в процедурах финансового 
оздоровления и внешнего управления 
(задолженность (-), переплата (+)) 
 
 
 
5. 
Денежные средства, списанные с 
расчетных счетов налогоплательщика, 
но не зачисленные на счета по учету 
доходов бюджетов 
 
 
 
6. 
Кроме того, невыясненные платежи 
 
 
 
 
<*> Должностное лицо налогового
органа, осуществляющее сверку _____________________________ ______
                               (подпись)        (ФИО)       (дата)
 
Согласовано ___________________  Способ получения
            ("с разногласиями"   документов ______________________
                    или                     ("лично" или "почтовым
            "без разногласий")                   отправлением")
 
Налогоплательщик _____________________________          __________
                  (подпись)      (Ф.И.О.)                 (дата)
 
Представитель налогоплательщика ____________________    __________
                                (подпись)   (Ф.И.О.)      (дата)
 



    <*> Заполняется на последней странице раздела 1 Акта.
 
 
                                                          Раздел 2
                                   Акта совместной сверки расчетов
                                         по налогам, сборам, пеням
                                                  и штрафам N ____
 
                                              Форма по КНД 1160070
 
                                
Стр.
 
 
 
 
 
 
Вид налога (сбора):                                             
КБК: 
ОКАТО: 
КПП: 
 
 
                                                          (рублей)
 
Наименование сверяемых данных 
 Данные 
налогового 
 органа 
     Данные 
налогоплательщика 
Расхождения 
 ("+"; "-") 
Результаты 
совместной 
  сверки 
                   1 
    2 
       3 
    4 
    5 
1. Сальдо на начало сверяемого 
периода (дата ___) 
 
 
 
 
 
 
 
1.1 
Задолженность всего: 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.1 
налог (сбор) всего: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.1.1 
недоимка 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.1.2 
отсроченные 
(рассроченные) 
платежи 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.1.3 
приостановленные 
к взысканию платежи 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.1.4 
реструктуризированная 
задолженность 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.2 
пеня всего: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.2.1 
задолженность (кроме 
отсроченных, 
приостановленных 
к взысканию, 
реструктуризированных 
платежей) 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.2.2 
отсроченные 
(рассроченные) 
платежи 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.2.3 
приостановленные 
к взысканию платежи 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.2.4 
реструктуризированная 
задолженность 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.3 
штрафы всего: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.3.1 
задолженность (кроме 
отсроченных, 
приостановленных 
к взысканию, 
реструктуризированных 
платежей) 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.3.2 
отсроченные 
(рассроченные) 
платежи 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.3.3 
приостановленные 
к взысканию платежи 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.3.4 
реструктуризированная 
задолженность 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.4 
остаток неуплаченных 
сумм процентов за 
пользование бюджетными 
средствами, 
образовавшийся при 
досрочном прекращении 
действия отсрочек 
(рассрочек, 
реструктуризации), 
при расторжении 
соглашения о 
реструктуризации долга, 
при заключении мирового 
соглашения в процедурах 
банкротства, всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.4.1 
остаток неуплаченных 
сумм процентов 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.4.2 
приостановленные к 
взысканию платежи 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.5 
проценты за пользование 
бюджетными средствами 
по графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, 
реструктуризации, по 
утвержденным графикам 
уплаты процентов в 
процедурах финансового 
оздоровления и внешнего 
управления (задолженность, 
переплата) 
 
 
 
 
 
 
 
1.2 
Переплата всего: 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.1 
налог (сбор) 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.2 
пеня 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.3 
штрафы 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.4 
остаток неуплаченных сумм 
процентов за пользование 
бюджетными средствами, 
образовавшийся при 
досрочном прекращении 
действия отсрочек 
(рассрочек, 
реструктуризации), 
при расторжении 
соглашения о 
реструктуризации долга, 
при заключении мирового 
соглашения в процедурах 
банкротства 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.5 
проценты за пользование 
бюджетными средствами по 
графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, 
реструктуризации, по 
утвержденным графикам 
уплаты процентов в 
процедурах финансового 
оздоровления и внешнего 
управления 
(задолженность, 
переплата)
 
 
 
 
 
 
 
 
2. За сверяемый период 
(с ____ по ____) 
 
 
 
 
 
 
 
2.1 
Принята задолженность 
(переплата):
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.1 
налог (сбор) 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.2 
пеня 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.3 
штрафы 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.4 
остаток неуплаченных сумм 
процентов за пользование 
бюджетными средствами 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.5 
проценты за пользование 
бюджетными средствами 
по графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, 
реструктуризации, по 
утвержденным графикам 
уплаты процентов в 
процедурах финансового 
оздоровления и внешнего 
управления 
 
 
 
 
 
 
 
2.2 
Начислено (доначислено) 
(по расчетам, перерасчетам 
и решениям, вынесенным по 
результатам рассмотрения 
материалов налоговых 
проверок, по судебным 
актам):
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.1 
налог (сбор) 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.2 
пеня 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.3 
штрафы 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.4 
остаток неуплаченных сумм 
процентов за пользование 
бюджетными средствами 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.5 
проценты за пользование 
бюджетными средствами по 
графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, 
реструктуризации, по 
утвержденным графикам 
уплаты процентов в 
процедурах финансового 
оздоровления и внешнего 
управления 
 
 
 
 
 
 
 
2.3 
Уменьшено (по расчетам, 
перерасчетам и решениям, 
вынесенным по результатам 
рассмотрения материалов 
налоговых проверок, 
по судебным актам): 
 
 
 
 
 
 
 
2.3.1 
налог (сбор) 
 
 
 
 
 
 
 
2.3.2 
пеня 
 
 
 
 
 
 
 
2.3.3 
штрафы 
 
 
 
 
 
 
 
2.4 
Уплачено: 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.1 
Налог (сбор) всего: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.1.1 
уплачено налога (сбора):
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.1.1.1 
в том числе зачтено 
излишне уплаченного 
(взысканного) налога 
(сбора)
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.1.2 
отсроченные 
(рассроченные) платежи 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.1.3 
приостановленные к 
взысканию платежи 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.1.4 
реструктуризированная 
задолженность 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.2 
пеня всего: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.2.1 
уплачены пени 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.2.2 
отсроченные 
(рассроченные) платежи 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.2.3 
приостановленные к 
взысканию платежи 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.2.4 
реструктуризированная 
задолженность 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.3 
штрафы всего: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.3.1 
уплачено штрафов 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.3.2 
отсроченные 
(рассроченные) платежи
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.3.3 
приостановленные к 
взысканию платежи 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.3.4 
реструктуризированная 
задолженность 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.4 
проценты за пользование 
бюджетными средствами, 
всего:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.4.1 
остаток неуплаченных сумм 
процентов 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4.4.2 
приостановленные к 
взысканию платежи 
          
                  
            
           
2.4.4.3 
проценты за пользование 
бюджетными средствами по 
графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, 
реструктуризации, по 
утвержденным графикам 
уплаты процентов в 
процедурах финансового 
оздоровления и внешнего 
управления 
 
 
 
 
 
 
 
2.5 
Передана задолженность 
(переплата) 
реорганизованного 
юридического лица: 
 
 
 
 
 
 
 
2.5.1 
налог (сбор) 
 
 
 
 
 
 
 
2.5.2 
пеня 
 
 
 
 
 
 
 
2.5.3 
штрафы 
 
 
 
 
 
 
 
2.5.4 
остаток неуплаченных сумм 
процентов за пользование 
бюджетными средствами 
 
 
 
 
 
 
 
2.5.5 
проценты за пользование 
бюджетными средствами по 
графикам действующих отсрочек, 
рассрочек, реструктуризации, 
по утвержденным графикам 
уплаты процентов в процедурах 
финансового оздоровления и 
внешнего управления 
(задолженность, переплата) 
 
 
 
 
 
 
 
2.6 
Списана реструктурированная 
задолженность по пеням в 
случае выполнения условий 
реструктуризации 
 
 
 
 
 
 
 
2.7 
Списана реструктурированная 
задолженность по налоговым 
санкциям в случае выполнения 
условий реструктуризации 
 
 
 
 
 
 
 
2.8 
Списана задолженность по 
постановлениям Правительства 
Российской Федерации 
 
 
 
 
 
 
 
2.8.1 
налог (сбор) 
 
 
 
 
 
 
 
2.8.2 
пеня 
 
 
 
 
 
 
 
2.8.3 
штрафы 
 
 
 
 
 
 
 
2.8.4 
остаток неуплаченных сумм 
процентов за пользование 
бюджетными средствами 
 
 
 
 
 
 
 
2.9 
Возвращено из бюджета: 
 
 
 
 
 
 
 
2.9.1 
налог (сбор) 
 
 
 
 
 
 
 
2.9.1.1 
в том числе возвращено 
излишне уплаченного 
(взысканного) 
налога (сбора) 
 
 
 
 
 
 
 
2.9.2 
пеня 
 
 
 
 
 
 
 
2.9.2.1 
в том числе возвращено излишне 
уплаченных (взысканных) 
пеней по налогу (сбору) 
 
 
 
 
 
 
 
2.9.3 
штрафы 
 
 
 
 
 
 
 
2.9.3.1 
в том числе возвращено 
излишне уплаченного 
(взысканного) штрафа 
по налогу (сбору) 
 
 
 
 
 
 
 
2.9.4 
остаток неуплаченных сумм 
процентов за пользование 
бюджетными средствами 
 
 
 
 
 
 
 
2.9.5 
проценты за пользование 
бюджетными средствами по 
графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, 
реструктуризации, по 
утвержденным графикам уплаты 
процентов в процедурах 
финансового оздоровления и 
внешнего управления
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Сальдо на конец 
сверяемого периода
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1 
Задолженность всего: 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.1 
налог (сбор) всего: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.1.1 
недоимка 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.1.2 
отсроченные (рассроченные) 
платежи 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.1.3 
приостановленные к взысканию 
платежи 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.1.4 
реструктуризированная 
задолженность 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.2 
пеня всего: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.2.1 
задолженность (кроме 
отсроченных, приостановленных 
к взысканию, 
реструктуризированных 
платежей)
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.2.2 
отсроченные (рассроченные) 
платежи 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.2.3 
приостановленные к взысканию 
 платежи 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.2.4 
реструктуризированная 
задолженность
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.3 
штрафы всего: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.3.1 
задолженность (кроме 
отсроченных, приостановленных 
к взысканию, 
реструктуризированных 
платежей)
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.3.2 
отсроченные (рассроченные) 
платежи 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.3.3 
приостановленные к взысканию 
платежи 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.3.4 
реструктуризированная 
задолженность 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.4 
остаток неуплаченных сумм 
процентов за пользование 
бюджетными средствами, 
образовавшийся при досрочном 
прекращении действия отсрочек 
(рассрочек, реструктуризации), 
при расторжении соглашения о 
реструктуризации долга, 
при заключении мирового 
соглашения в процедурах 
банкротства, всего 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.4.1 
остаток неуплаченных сумм 
процентов 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.4.2 
приостановленные к взысканию 
платежи 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.5 
проценты за пользование 
бюджетными средствами по 
графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, 
реструктуризации, по 
утвержденным графикам 
уплаты процентов в процедурах 
финансового оздоровления 
и внешнего управления 
(задолженность, переплата) 
 
 
 
 
 
 
 
3.2 
Переплата всего: 
 
 
 
 
 
 
 
3.2.1 
налог (сбор) 
 
 
 
 
 
 
 
3.2.2 
пеня 
 
 
 
 
 
 
 
3.2.3 
штрафы 
 
 
 
 
 
 
 
3.2.4 
остаток неуплаченных сумм 
процентов за пользование 
бюджетными средствами, 
образовавшийся при досрочном 
прекращении действия отсрочек 
(рассрочек, реструктуризации), 
при расторжении соглашения о 
реструктуризации долга, при 
заключении мирового соглашения 
о реструктуризации долга, при 
заключении мирового соглашения 
в процедурах банкротства 
 
 
 
 
 
 
 
3.2.5 
проценты за пользование 
бюджетными средствами по 
графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, 
реструктуризации, 
по утвержденным графикам 
уплаты процентов в процедурах 
финансового оздоровления и 
внешнего управления 
(задолженность, переплата) 
 
 
 
 
 
 
 
4. Кроме того, денежные 
средства, списанные 
с расчетных счетов 
налогоплательщиков, но 
не зачисленные на счета 
по учету доходов бюджетов 
на конец сверяемого 
периода
 
 
 
 
 
 
 
 
4.1 
налог (сбор) 
 
 
 
 
 
 
 
4.2 
пеня 
 
 
 
 
 
 
 
4.3 
штрафы 
 
 
 
 
 
 
 
4.4 
остаток неуплаченных сумм 
процентов за пользование 
бюджетными средствами, 
образовавшийся при 
досрочном прекращении 
действия отсрочек (рассрочек, 
реструктуризации), при 
расторжении соглашения о 
реструктуризации долга, при 
заключении мирового соглашения 
в процедурах банкротства 
 
 
 
 
 
 
 
4.5 
проценты за пользование 
бюджетными средствами по 
графикам действующих 
отсрочек, рассрочек, 
реструктуризации, по 
утвержденным графикам уплаты 
процентов в процедурах 
финансового оздоровления и 
внешнего управления 
(задолженность, переплата) 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                  ________________________________
                                  ________________________________
В результате проведенной          ________________________________
совместной сверки расчетов        ________________________________
выявлены следующие разногласия:   ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
 
Объяснения причин разногласий:    ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
 
Предложения налогового органа:    ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
 
Предложения налогоплательщика     ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
 
Указать: в результате проведенной ________________________________
совместной сверки расчетов        ________________________________
расхождения устранены или         ________________________________
не устранены.                     ________________________________
В случае, если не устранены -     ________________________________
указать причину.                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
 
Должностное лицо налогового органа,
проводящее сверку расчетов          __________________ ___________
                                    (подпись) (Ф.И.О.)    (дата)
 
Налогоплательщик                    __________________ ___________
                                    (подпись) (Ф.И.О.)    (дата)
 
Представитель налогоплательщика     __________________ ___________
                                    (подпись) (Ф.И.О.)    (дата)