Приложение 1
к Инструкции о порядке выдачи,
замены, учета и хранения
паспортов гражданина
Российской Федерации
Форма N 1П
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ) ПАСПОРТА
1. ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2. _________________________ 3. ______________________________
(число, месяц, год рождения) (место рождения - село, поселок,
город, район, область, край)
_________________________________________________ 4. _____________
(республика (по существующему административно - (пол)
территориальному делению))
5. Семейное положение ________________________________________
(если состоит в браке, указать фамилию,
__________________________________________________________________
имя, отчество жены, мужа, каким органом ЗАГСа и когда
зарегистрирован брак)
6. Фамилия, имя, отчество отца и матери ______________________
__________________________________________________________________
7. Место жительства, пребывания ______________________________
(ненужное зачеркнуть) (наименование области,
__________________________________________________________________
города, поселка, села, название улицы, дом N, корпус N, кв. N)
8. ___________________________________________________________
(состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят
в российское гражданство)
--------------¬ Прошу выдать (заменить)
¦ ¦ паспорт в связи с _______________________________
¦ Место для ¦ (указать причину)
¦ фотографии ¦ "__" ______________ ____ г. ______________
¦ ¦ (подпись)
¦ ¦ Подпись гр. ______________ заверяю ______________
L-------------- (фамилия) (подпись)
Паспорт выдать на основании _____________________
(наименование
_________________________________________________
документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Начальник паспортно -
визового подразделения __________________
(подпись)
Паспорт оформил _________________________
(подпись)
Паспорт серии _________ N _______________
от "__" ____ ____ г. получил(а) _________
(подпись)
"__" _______ ____ г.
|
Форма N 1П
(оборотная сторона)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ
Переменил(а) фамилию, имя, отчество и другие анкетные данные с
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина
Российской Федерации за пределами Российской Федерации, серия
______, N ___________ когда и кем выдан __________________________
Поступил запрос по форме N 11П из ____________________________
(наименование органа внутренних дел)
в связи с ________________________________________________________
(указать причину)
Поступило сообщение из _______________________________________
(наименование органа внутренних дел)
об уничтожении в связи с _________________________________________
(указать причину)
Паспорт уничтожен по акту N _____ от ___________ _____________
(наименование
_________________________________________________________________.
органа внутренних дел, уничтожившего паспорт)
Другие сведения ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Размер 210 x 148 мм, изготовляются на перфокарточной бумаге