Анкета организации, прилагаемая заемщиками к заявлению о проведении реструктуризации задолженности

                           АНКЕТА ОРГАНИЗАЦИИ, 
                  ПРИЛАГАЕМАЯ ЗАЕМЩИКАМИ К ЗАЯВЛЕНИЮ 
            О ПРОВЕДЕНИИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ 
 
Полное    наименование       организации      с     указанием    ее
организационно-правовой формы _____________________________________
 
Сокращенное наименование организации_______________________________
Код ИНН____________________________________________________________
Юридический адрес__________________________________________________
Номер свидетельства о государственной регистрации__________________
Дата государственной регистрации___________________________________
Место государственной регистрации__________________________________
Почтовый адрес_____________________________________________________
Телефон____________________________________________________________
Факс_______________________________________________________________
Адрес электронной почты____________________________________________
Ф. И. О. руководителя организации, телефон_________________________
Ф. И. О. главного бухгалтера, телефон______________________________
Код ОКОНХ (отрасль)________________________________________________
Код ОКДП (вид деятельности)________________________________________
Код ОКФС (форма собственности)_____________________________________
Код ОКАТО (местонахождение)________________________________________
Код ОКОПФ (организационно-правовая форма)__________________________
Код ОКОГУ (орган управления)_______________________________________
Размер уставного капитала (тыс. рублей) ___________________________
Доля государства в уставном капитале (процентов) __________________
 
Принадлежность к  категории  крупных,  экономически  или  социально
значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения)_____
 
Принадлежность  к  холдинговым структурам (с указанием наименования
холдинга)__________________________________________________________
 
Численность работников, человек____________________________________
 
Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)______
 
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС),
тыс. рублей:
за последний отчетный год _________________________________________
за последний отчетный период ______________________________________
 
Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:
за последний отчетный год _________________________________________
за последний отчетный период ______________________________________
 
Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток),
тыс. рублей:
за последние 4 квартала ___________________________________________
за последний отчетный год _________________________________________
за последний отчетный период ______________________________________
 
Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату),
тыс. рублей________________________________________________________
 
Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату),
тыс. рублей________________________________________________________
 
Выверенная  сумма  подлежащих   реструктуризации   обязательств  по
договору от "  " ________ _____ г. (указывается отдельно по каждому
договору   (соглашению),   с    указанием    объема   обязательств)
___________________________________________________________________
 
 
        в том числе основной долг:

     проценты _____________________________________________________
 

     пени и штрафы_________________________________________________
 
 
Отношение суммы реструктурируемых обязательств к  величине  годовой
прибыли от обычной деятельности, лет_______________________________
 
Отношение суммы  всех  обязательств  к  величине годовой прибыли от
обычной деятельности, лет__________________________________________
 
Доля реструктурируемой задолженности  в  сумме  всех  обязательств,
процентов__________________________________________________________
 
Отношение  суммы  всех  обязательств к величине собственных средств
___________________________________________________________________
 
Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:

   вид обеспечения ________________________________________________

   сумма  обеспечения (для  залога - оценочная/балансовая стоимость
предмета залога)___________________________________________________

   краткое описание предмета залога (для залога имущества) ________

   дата и номер договора __________________________________________
 
Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:

   вид обеспечения ________________________________________________

   сумма обеспечения (для  залога -  оценочная/балансовая стоимость
предмета залога) __________________________________________________

   краткое описание предмета залога (для залога имущества)_________
 
 
Дата составления ___________________________ 2002 г.
 
 

   Наименование должности

     руководителя _______________________________ Ф. И. О., подпись
 
  Главный бухгалтер _____________________________ Ф. И. О., подпись
 
                                                             М. П.