Контрольный переписной лист

Редакция от 28.05.2002 — Действует
Государственный комитет Российской Федерации по статистике
Форма КПЛ утверждена
Постановлением Госкомстата России от 28 мая 2002 г. N 127
КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕПИСНОЙ ЛИСТ N
 
Где составлен:
N
переписного участка
N
инструкторского участка
N
счетного участка
N
помещения в пределах счетного участка
 Конфиденциально (Гарантируется получателем информации)
 
 
 
 
Субъект Российской Федерации
 
Населенный пункт (город, пгт, поселок, село, деревня и т.д.)
 
Район (в том числе внутригородской)
 
Сельская (городская, поселковая) администрация
 
Проспект, улица, переулок и др.
 
N дома или фамилия и инициалы домовладельца
 
N квартиры
 
Учреждение
 
Данное лицо находилось в этом помещении
на момент счета населения? да
 
 1 нет
 
 2
 
(фамилия, имя, отчество)
должен(на) быть включен(а) в Список А формы С "Список лиц" и в форму К или Д по адресу:
Субъект Российской Федерации
 
Населенный пункт (город, пгт, поселок, село, деревня и т.д.)
 
Район (в том числе внутригородской)
 
Сельская (городская, поселковая) администрация
 
Проспект, улица, переулок и др.
 
N дома или фамилия и инициалы домовладельца
 
N квартиры
 
Учреждение
 
(заполните сведения об опрашиваемом на оборотной стороне)
 
 
 
 
Отметка о проверке по указанному адресу
 
 
 
 
 
 
 (при составлении контрольного переписного листа не заполняется)
 
 
 
 
N переписного участка
 
 Данное лицо: (нужное заполнить и подчеркнуть)
 
 
 а) найдено в Списке А формы С N помещения в пределах счетного
 
 
 участка
 
 
 
 и в форме К или Д
 
 
N инструкторского участка
 
 б) не найдено в Списке А формы С, но после проверки внесено
 
 
 в Список А формы С N помещения в пределах счетного
 
 
 участка
 
 
 
 и в форму К или Д
 
 
N счетного участка
 
 в) другие случаи
 
 
 
 (укажите)
 
 
 
 
 Дата проверки
 
 Подпись проверявшего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Оборотная сторона формы КПЛ
 
1.
Вы проживаете по постоянному месту
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 жительства
 
 
 
 
 один (одна)
 
1
 
 
 
 с другими членами домохозяйства
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.
Ваш пол
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 мужской
 
 1 женский
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.
Дата Вашего рождения
 
 
определить по таблице
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
число
месяц
год
число исполнившихся лет
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.
Ваше состояние в браке
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Перечислить при опросе все варианты ответа
 
 
 
 
никогда не состоял(а)
 
 
 
 состою в браке:
 
 1 в браке
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрирован разошелся(лась)
 
3
 
 
 
 ли Ваш брак? вдовец, вдова
 
4
 
 
 
 
 
 
да
 
 1 нет
 
 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.
Место Вашего рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.
Ваше гражданство
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9.
ВЛАДЕНИЕ ЯЗЫКАМИ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Россия
 
 1
 
9.1.
Владеете ли Вы русским языком?
 
 
 
 
 
 другое государство
 
 
 да
 
 1 нет
 
 2
 
 
 (укажите какое):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9.2.
Какими иными языками Вы владеете?
 
 
 
 
 без гражданства
 
 0
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7.
Ваша национальная принадлежность
 
 
 
 
 
 
 
 (по самоопределению опрашиваемого)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10.
Укажите все имеющиеся у Вас источники средств к существованию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8.
ОБРАЗОВАНИЕ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Показать опрашиваемому карточку
 
Для лиц в возрасте 6 лет и старше
 
 
8.1.
 Учитесь ли Вы в образовательном учреждении?
 
доход от трудовой деятельности (кроме работы в
 
 (школе, училище, техникуме, колледже, вузе и др.)
 
 личном подсобном хозяйстве)
 
 1
 
да
 
 1 > Укажите тип образовательного
 
 
нет
 
 2 учреждения:
 
 личное подсобное хозяйство
 
 2
 
 
 общеобразовательное
 
 1 среднего
 
 
 
 профессионального
 
 стипендия
 
 3
 
 
 образования
 
 3
 
 пенсия
 
 
 начального высшего
 
 (кроме пенсии по инвалидности)
 
 4
 
 
 профессионального профессионального
 
 пенсия по
 
 
 образования
 
 2 образования
 
 4
 
 инвалидности
 
 5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 пособие (кроме
 
Для детей в возрасте 3 - 9 лет, не посещающих школу
 
 пособия по безработице)
 
 6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8.2.
 Посещает ли ребенок дошкольное учреждение?
 
ЗАНЯТОСТЬ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11. Имели ли Вы какую-либо работу, приносящую заработок или доход, за неделю до начала переписи населения?
 
 да
 
 1 нет
 
 2
 
 
 
 
 да
 
 1 нет
 
 2 >
опрос окончен
 
 
 
 
 
 
 
Кем Вы являлись на основной работе?
 
 
 
 
 
 
 
работающим
 работающим
 
 
 
по найму
 
 1 не по найму
 
2
 
 
 
 
 
 
 
с привлечением наемных
 
 
 
 работников
 
3
 
 
 
без привлечения наемных
 
 
 
 работников
 
4
 
 
 
 иное
 
5