Форма 14

"Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением"

Редакция от 24.06.2002 — Действует

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

СВЕДЕНИЯ

О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ

за январь -

г.

(нарастающим итогом)

Представляют:

Сроки представления

Форма N 14

Лечебно - профилактические учреждения:

в сроки, установленные территориальным фондом ОМС, страховой медицинской организацией

Утверждена
Приказом ФФОМС
от 24 июня 2002 г. N 32

- территориальному фонду ОМС;

Квартальная

- страховой медицинской организации

Код

отчитывающейся организации по ОКПО

территории по ОКАТО

министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

I. Доходы

(рублей, с одним десятичным знаком)
Наименование показателей	N строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств на начало года	01
Поступило средств за отчетный период - всего	02
в том числе:
- из территориального фонда (филиала) - всего	03
в том числе:
на оплату медицинских услуг	04
из них:
за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	05
на мероприятия по здравоохранению	06
штрафы, пени	07
прочие поступления	08
- из страховых медицинских организаций - всего	09
в том числе:
на оплату медицинских услуг	10
из них:
за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	11
штрафы, пени	12
прочие поступления	13
- из других источников (расшифровать)	14

II. Расходы

Наименование показателей	Код показателя	N строки	Кассовые расходы				Фактические расходы
			всего	в том числе:
			всего	на оказание медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС	на отдельные мероприятия по здравоохранению	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8
Израсходовано средств за отчетный период - всего		15
в том числе на:
- оплату труда	110100	16
- начисления на фонд оплаты труда	110200	17
- приобретение предметов снабжения и расходных материалов - всего	110300	18
из них:
медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	110310	19
мягкий инвентарь и обмундирование	110320	20
продукты питания	110330	21
оплата горюче - смазочных материалов	110340	22
прочие расходные материалы и предметы снабжения	110350	23
- командировки и служебные разъезды	110400	24
- оплату транспортных услуг	110500	25
- оплату услуг связи	110600	26
- оплату коммунальных услуг	110700	27
- оплату прочих текущих расходов на закупку товаров и оплату услуг - всего	111000	28
из них:
оплату текущего ремонта оборудования и инвентаря	111020	29
оплату текущего ремонта зданий и сооружений	111030	30
прочие текущие расходы	111040	31
- трансферты населению	130300	32
- приобретение и модернизация оборудования и предметов длительного пользования	240100	33
из них:
приобретение и модернизация непроизводственного оборудования и предметов длительного пользования	240120	34
- капительное строительство	240200	35
- капитальный ремонт	240300	36
Остаток средств на конец отчетного периода		37		X	X	X	X

Справка

				(рублей)
Принято медицинским учреждением на баланс	N строки	Оплачено в централизованном порядке (за счет средств ОМС)
		территориальным фондом ОМС	страховой медицинской организацией	органом управ-ления здравоох-ранением
1	2	3	4	5
Медикаментов	38
Оборудования	39
Санитарного транспорта	40
Оргтехники	41

III. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стационарной помощи населению

Наименование показателя			N строки
1			2	3
Число самостоятельных медицинских учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по программе ОМС в стационаре			42
Число учреждений, входящих в центральную (городская, окружная, районная) больницу и ТМО, оказывающих медицинские услуги по программе ОМС в стационаре			43
Число коек - всего			44
из них:
по ОМС			45
Число выбывших больных из стационара - всего, человек			46
из них: по ОМС			47
Проведено выбывшими больными койко - дней - всего			48
из них:
по ОМС			49
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам, рублей			50
из них:
оплачено страховщиками			51

IV. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию амбулаторно - поликлинической помощи

Наименование показателя			N строки
1			2	3
Число самостоятельных амбулаторно - поликлинических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС			52
Число самостоятельных больничных учреждений, заключивших договор на оказание только амбулаторно - поликлинической помощи			53
Число поликлиник (амбулаторий), детских поликлиник, женских консультаций, входящих в состав медицинских учреждений, работающих в системе ОМС			54
Число посещений в поликлинике, включая профилактические, всего, единиц			55
из них:
по ОМС			56
Число посещений больных на дому - всего, единиц			57
из них:
по ОМС			58
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам, рублей			59
Фактически получено средств ОМС			60

V. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стоматологической помощи населению

Наименование показателя	N строки
1	2	3
Число самостоятельных стоматологических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС	61
Число медицинских учреждений, имеющих стоматологические отделения (кабинеты), оказывающие медицинские услуги по программе ОМС	62
Число посещений врачей - всего, единиц	63
из них:
по ОМС	64
Объем фактически выполненной работы - всего, УЕТ	65
из них:
по ОМС	66
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам, рублей	67
из них:
оплачено страховщиками	68

VI. Дневные стационары

Стационары дневного пребывания в больнице	N строки
1	2	3
Число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице	69
Число коек - всего	70
из них:
по ОМС	71
Число выбывших больных - всего, человек	72
из них:
по ОМС	73
Проведено выбывшими больными койко - дней - всего	74
из них:
по ОМС	75
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам, рублей	76
из них:
оплачено страховщиками	77

Дневные стационары при амбулаторно - поликлинических учреждениях (отделениях)	N строки
1	2	3
Число учреждений, имеющих дневные стационары	78
Число мест - всего	79
из них:
по ОМС	80
Число пролеченных больных - всего	81
из них:
по ОМС	82
Число дней лечения - всего	83
из них:
по ОМС	84
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам, рублей	85
из них:
оплачено страховщиками	86

Стационары на дому	N строки
1	2	3
Число медицинских учреждений, имеющих стационары на дому	87
Число пролеченных больных - всего	88
из них:
по ОМС	89
Число дней лечения - всего	90
из них:
по ОМС	91
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам, рублей	92
из них:
оплачено страховщиками	93

"__" ____________ 200_ года	Руководитель
	Гл. бухгалтер
(фамилия и N телефона исполнителя)