Форма 10

"Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией"

Редакция от 24.06.2002 — Действует

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

СВЕДЕНИЯ

О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

за январь -

200

года

(нарастающим итогом)

Представляют:

Сроки представления

Форма N 10

Страховые медицинские организации:

30 числа следующего за отчетным периодом месяца

Утверждена
Приказом ФФОМС
от 24 июня 2002 г. N 32

- территориальному фонду ОМС

за год - до 1 марта после отчетного года

Квартальная

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Номер лицензии

регистрационный номер

дата выдачи лицензии

Организационно - правовая форма

(рублей, с одним десятичным знаком)
Наименование показателей	Код строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств ОМС на начало года - всего	01
в том числе: счет 51	02
счет 52	03
счет 55	04
счет 58	05
Поступило средств за отчетный период - всего	06
из них:
из территориального фонда - всего	07
в том числе:
на оплату медицинских услуг	08
на ведение дела	09
субвенции территориального фонда	10
доходы от использования временно свободных финансовых средств	11
штрафы, пени, регрессные иски - всего	12
из них от территориального фонда (филиала)	13
из других источников (расшифровать)	14
Израсходовано средств за отчетный период - всего	15
в том числе:
на оплату медицинских услуг	16
на финансирование предупредительных мероприятий (расшифровать)	17
на ведение дела	18
в том числе:
на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи	19
возврат территориальному фонду средств сформированных резервов в случае прекращения деятельности по ОМС	20
прочие расходы (расшифровать)	21
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего	22
в том числе:
счет 51	23
счет 52	24
счет 55	25
счет 58	26

Справочно:
Сумма удержанных средств в виде частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи - всего
(стр. 27)			рублей
в том числе по результатам:
экспертизы качества медицинской помощи (стр. 28)			рублей
медико - экономической экспертизы реестров (стр. 29)			рублей
Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего (стр. 30)			рублей
в том числе:
территориальному фонду (стр. 31)			рублей
лечебно - профилактическим учреждениям (стр. 32)			рублей
страхователям (стр. 33)			рублей
прочим организациям (стр. 34)			рублей
Численность застрахованных (стр. 35)			тыс. чел.
Среднесписочная численность работников СМО (стр. 36)			чел.

СПРАВКА
О РАЗМЕЩЕНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ ПО ОМС

БАНКОВСКИЕ ДЕПОЗИТЫ

					(рублей)
	Код строки	Банковские депозиты
		срочные		до востребования
		на начало года	на конец отчетного периода	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг	37
Запасной резерв	38
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	39
Средства на ведение дела	40

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ

					(рублей)
			Код строки	Стоимость ценных бумаг
				на начало года	на конец отчетного периода
1			2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг			41
Запасной резерв			42
Резерв финансирования предупредительных мероприятий			43
Средства на ведение дела			44

ДРУГИЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ

					(рублей)
			Код строки	Стоимость ценных бумаг
				на начало года	на конец отчетного периода
1			2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг			45
Запасной резерв			46
Резерв финансирования предупредительных мероприятий			47
Средства на ведение дела			48

СПРАВКА
О ФОРМИРОВАНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ И СРЕДСТВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

	Код строки	Резерв опла-ты медицинс-ких услуг	Запасной резерв	Резерв финанси-рования преду-предительных мероприятий	Средства на ведение дела
1	2	3	4	5	6
Суммы резервов, сформированных на начало года	49
Суммы средств, направленных на пополнение резервов и на ведение дела, всего	50
в том числе за счет: остатка средств, не израсходованных на оплату медицинских услуг в текущем периоде	51
отчислений от средств, полученных от ТФОМС (по установленным нормативам)	52
доходов от размещения временно свободных финансовых средств	53
средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи	54
других источников (расшифровать):	55
	5501
	5502
	5503
Возврат средств из резервов, использование резерва финансирования предупредительных мероприятий, расходы на ведение дела	56
Суммы сформированных резервов на конец отчетного периода (стр. 57 = стр. 49 + стр. 50 + стр. 56)	57

Руководитель
Гл. бухгалтер
"__" ___________ 200_ года

(фамилия и N телефона исполнителя)