Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы

По общему правилу, работодатель не обязан предоставлять работнику отпуск без сохранения заработной платы. Тем не менее в ч. 2 ст. 128 ТК РФ перечислены исключения из этого правила, когда работодатель именно обязан предоставить отпуск определенной продолжительности:
• участникам Великой Отечественной войны - до 35 календарных дней в году;
• работающим пенсионерам по старости (по возрасту) - до 14 календарных дней в году;
• родителям и женам (мужьям) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной противопожарной службы, таможенных органов, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения, погибших или умерших вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы (службы), либо вследствие заболевания, связанного с прохождением военной службы (службы), - до 14 календарных дней в году;
• работающим инвалидам - до 60 календарных дней в году;
• работникам в случаях рождения ребенка, регистрации брака, смерти близких родственников - до пяти календарных дней;
• в других случаях, предусмотренных законами (например, по п. 11 ст. 11 Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" отпуска без сохранения заработной платы супругам военнослужащих в части, превышающих размер ежегодного оплачиваемого отпуска самих военнослужащих и их супругов) или коллективным договором.

                              Руководителю  
                                 
                                (указать должность руководителя организации, наименование
                                 
                                организации и Ф. И. О. руководителя, например, "Директору ООО "Ромашка" Иванову Ивану Ивановичу")
                                От  
                                  Ф. И. О., дата и место рождения физического лица - работника

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТПУСКА БЕЗ СОХРАНЕНИЯ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ

В соответствии со ст. 128 ТК РФ, прошу предоставить мне отпуск без сохранения заработной платы  
                                  указать период с ___ по _____ включительно или желаемое количество дней отпуска с определенной даты
в связи с   .
      указать семейные обстоятельства или иные уважительные причины для предоставления отпуска  
                                                           
Приложение:   .
        прикладываются документы, подтверждающие основания предоставить отпуск  
                                       
                                        дата составления заявления
                                          (   )
                                        личная подпись и Ф. И. О. работника