Образец заполнения заявления о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (форма N Р21001, КНД 1112501)

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ (ФОРМА N Р21001, КНД 1112501)

                             
                                                           
        7130     2010                       Стр. 0 0 1
Форма по КНД 1112501 Форма N Р21001

ЗАЯВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

1. Фамилия, имя, отчество                                
                                                                               
На русском языке
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)		                                
                                                                               
Фамилия   И В А Н О В                                                      
                                                                               
Имя     И В А Н                                                            
                                                                               
Отчество   И В А Н О В И Ч                                                    
(при наличии)                                                                    
                                                                               
С использованием букв латинского алфавита                                                      
(для иностранного гражданина и лица без гражданства)                                        
                                                                               
Фамилия                                                                    
                                                                               
Имя                                                                        
                                                                               
Отчество                                                                      
(при наличии)                                                                    
                                                                               
2. ИНН (при наличии) 2 2 2 5 3 2 7 8 5 4 3 2                                        
                                                                               
3. Пол           1   1 - мужской                                                  
                    2 - женский                                                  
                                                                               
4. Сведения о рождении                                                
                                                                               
Дата рождения 0 1 . 0 1 . 1 9 9 0                                              
                                                                               
Место рождения <1>                                                    
                                                                               
Г О Р.   Б А Р Н А У Л                                                          
                                                                               
                                                                             
                                                                               
5. Гражданство                                                                        
                                                                               
1   1 - гражданин Российской Федерации                                                
    2 - иностранный гражданин                                                            
    3 - лицо без гражданства                                                              
                                                                               
Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина <2>                                              
                                                                               
Для служебных отметок регистрирующего органа
<1> Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
<2> Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).                  
                                                                             
                                                                               
                             
                                                           
        7130     2027                       Стр. 0 0 2

Форма N Р21001

6. Сведения о документе, удостоверяющем личность                                          
                                                                               
Вид документа 2 1                                                              
              (код)                                                              
                                                                               
Серия и номер документа 0 1   0 1   5 5 5 5 5 5                                    
                                                                               
Дата выдачи   1 5 . 0 1 . 2 0 1 0                                              
                                                                               
Кем выдан                                                    
                                                                               
О Т Д Е Л   У Ф М С   Р О С С И И   П О   А Л Т А Й С К О М У   К Р А Ю   И   Р
                                                                               
Е С П У Б Л И К Е   А Л Т А Й   В   И Н Д У С Т Р И А Л Ь Н О М   Р А Й О Н Е  
                                                                               
Г .   Б А Р Н А У Л А                                                          
                                                                               
Код подразделения 2 2 0 - 0 7 1                                                  
                                                                               
7. Адрес места жительства в Российской Федерации <1>                                                
                                                                               
Субъект Российской Федерации                                                  
код   2 2                                                                
                                                                               
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4
                                                                               
вид   1                   наименование Г О Р О Д   Б А Р Н А У Л            
                                                                               
                                                                             
                                                                               
Городское поселение -1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4
                                                                               
вид                       наименование                                      
                                                                               
                                                                             
                                                                               
Населенный пункт (город, деревня, село и прочее) вид Г О Р О Д           наименование Б А Р Н А У Л                      
                                                                       
                                                                   
                                                                       
Элемент планировочной структуры тип                     наименование                                  
                                                                       
                                                                       
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                               
Элемент улично-дорожной сети тип П Р О С П Е К Т     наименование Л Е Н И Н А                        
                                                                       
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                               
<1> Элементы адреса указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в Государственном адресном реестре.
                                                                               
                                                                               
                             
                                                           
        7130     2034                       Стр. 0 0 3

Форма N Р21001

Здание / сооружение тип Д О М                 номер 1 1 1                                
                                                                       
  тип                       номер                                    
                                                                               
  тип                       номер                                    
                                                                               
Помещения в пределах здания, сооружения тип                       номер                                    
    (квартира, офис и прочее)                                                
                                                                       
Помещение в пределах квартиры тип                       номер                                    
                                                                       
                                                                               
8. Сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации
                                                                               
    1 - вид на жительство                                                        
    2 - разрешение на временное проживание                                                      
                                                                               
Номер документа                                                                
                                                                               
Дата выдачи       .     .                                                      
                                                                               
Кем выдан                                                    
                                                                               
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                               
Срок действия       1 - бессрочно <1>                                                      
                                                                               
              2 - до     .     .                                                
                    (дата)                                        
                                                                               
9. Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя                                                
                                                                               
E X A M P L E @ R E G . R U                                                    
                                                                               
<1> Может указываться только в отношении вида на жительство.
                                                                             
                                                                               
                             
                                                           
        7130     2041                       Стр. 0 0 4

Форма N Р21001

Лист А заявления

Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

1. Код основного вида деятельности <1> 4 6 . 4 6 .                                          
                                                                             
2. Коды дополнительных видов деятельности <1>
                                                                             
4 7 . 1 9 . 1       4 7 . 1 1 .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
  .     .             .     .             .     .             .     .      
                                                                             
<1> Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2).
                                                                             
                                                                             
                             
                                                           
        7130     2058                       Стр. 0 0 5

Форма N Р21001

Лист Б заявления

1. Заявитель подтверждает, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны

Заявителю известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений, он несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

2. Документы, связанные с представлением государственной услуги по государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

направить по указанному ниже адресу электронной почты

E X A M P L E @ R E G . R U                                                    

выдать на бумажном носителе

  при необходимости проставить значение 1                                  
                                                                               
3. Номер контактного телефона заявителя + 7 9 9 9 3 3 3 4 4 2 2                                
                                                                               
                                                                               
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (указываются собственноручно) <1>
                                                                               
                                               
                                              личная подпись заявителя <1>
                                                                               
4. Заявление представлено непосредственно заявителем <2>                                                  
                                                                               
    1 - в регистрирующий орган                                              
    2 - в многофункциональный центр                                        
                                                                               
и подписано им в присутствии должностного лица регистрирующего органа / работника многофункционального центра. Документ, удостоверяющий личность, заявителем представлен.
                                                                               
должность         подпись, фамилия и инициалы
                                                                               
5. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке <3>                            
                                                                               
Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является                              
                                                                               
    1 - нотариус                                                          
    2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса                                            
    3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия                                        
                                                                               
ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя                                                
                                                                               
<1> Фамилия, имя, отчество не указываются, личная подпись не ставится в случае направления документов в регистрирующий орган в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя.
<2> Заполняется должностным лицом регистрирующего органа / работником многофункционального центра.
<3> Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке.