Приказ Росздравнадзора от 22.10.2007 N 3311-ПР/07

"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники"
Редакция от 22.10.2007 — Документ не действует
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г. N 10532

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 "Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 659), приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по производству медицинской техники возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

Регистрационный номер: ______________________________ от _________
                         (заполняется лицензирующим
                                  органом)
 
                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
   
 
 
 
О   предоставлении лицензии на осуществление  деятельности 
по производству медицинской техники                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Об оформлении приложения к лицензии на осуществление      
деятельности по производству медицинской техники N ______, 
предоставленной __________________________________________ 
                   (наименование лицензирующего органа)   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на срок действия с _________ по ___________

1. 
Организационно-правовая форма и      
полное наименование юридического     
лица/Фамилия, имя, отчество (в       
случае, если имеется), данные        
документа, удостоверяющего личность  
индивидуального предпринимателя      
 
2. 
Сокращенное наименование <*>         
(если имеется)                       
 
3. 
Фирменное наименование <*>
 
 
4. 
Место нахождения юридического лица;  
Место жительства индивидуального     
предпринимателя                      
(с указанием почтового индекса)      
 
5. 
Почтовый адрес лицензиата/соискателя 
лицензии                             
(с указанием почтового индекса)      
 
6. 
Адреса мест осуществления            
деятельности                         
(с указанием почтового индекса)      
1. 
2. 
7. 
Основной государственный             
регистрационный номер записи о       
государственной регистрации (для     
индивидуального предпринимателя),    
Государственный регистрационный номер 
(для юридического лица)              
 
8. 
Данные документа, подтверждающего    
факт внесения сведений о юридическом 
лице в Единый государственный реестр 
юридических лиц или индивидуальном   
предпринимателе в Единый             
государственный реестр индивидуальных 
предпринимателей                     
Выдан                
_____________________ 
   орган, выдавший   
       документ      
Дата выдачи _________ 
Бланк:серия ___ N ___ 
9. 
Идентификационный номер              
налогоплательщика                    
 
10.
 
Наименование, код подразделения,     
адрес налоговой инспекции            
(с указанием почтового индекса)      
Код подразделения    
_____________________ 
Адрес налоговой      
инспекции            
_____________________ 
_____________________ 
11.
 
Данные документа о постановке        
соискателя лицензии (лицензиата) на  
учет в налоговом органе              
Выдан _______________ 
_____________________ 
   орган, выдавший   
       документ      
Дата выдачи _________ 
Бланк: серия ___ N __ 
12.
 
Контактный телефон, факс соискателя  
лицензии/лицензиата                  
 
13.
 
Адрес электронной почты              
(если имеется)                       
 
 



    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить лицензию на осуществление   деятельности   по
производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на
осуществление  деятельности  по  производству  медицинской техники
(нужное подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов подтверждаю.
 
Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                            ФИО, подпись
 
"__" _________ 200_ г.                           М.П.
 
                         Опись документов
 
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
                                      ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
                                  наименование соискателя лицензии
                                           (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
                                     наименование лицензирующего
                                               органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии    (приложения   к   лицензии,     переоформления)     на
осуществление деятельности по производству медицинской техники

N 
п 
/ 
п
 
        Наименование документа 
Кол-во 
листов 
Дополнительно 
представлено 
1.
 
Заявление о предоставлении лицензии 
(приложения к лицензии) 
 
 
 
2. 
<*> Копии учредительных документов 
 
 
 
3. 
Документ, подтверждающий уплату 
государственной пошлины за рассмотрение 
лицензирующим органом заявления о 
предоставлении лицензии (переоформление 
документа, подтверждающего наличие 
лицензии) 
 
 
 
4. 
<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное 
основание использования помещений для 
осуществления лицензируемой 
деятельности 
 
 
 
5. 
<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное 
основание использования оборудования 
для осуществления лицензируемой 
деятельности 
 
 
 
6. 
<*> Копии документов, свидетельствующих 
о поверке и (или) калибровке средств 
измерений 
 
 
 
7. 
<*> Копии патентов Российской Федерации 
или лицензионных договоров, разрешающих 
производство и продажу патентованной 
медицинской техники 
 
 
 
8. 
<*> Копии документов, подтверждающих 
регистрацию медицинской техники, 
которую соискатель лицензии готов 
производить 
 
 
 
9. 
<*> Копии документов о высшем или 
среднем профессиональном (техническом) 
образовании, о стаже работы по 
соответствующей специальности не менее 
3 лет и повышении квалификации 
специалистов, ответственных за 
производство и качество медицинской 
техники не реже одного раза в 5 лет 
 
 
 
10.
 
Доверенность на лицо, представляющее 
документы на лицензирование 
 
 
 
 



    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
 
Документы сдал: _____________   Документы принял: ________________
_____________________________   __________________________________

   ФИО, должность, подпись           ФИО, должность, подпись
 
М.П.
 
 
 

Приложение N 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

Регистрационный номер: __________________________     от _________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)
 
                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
             лицензии на деятельность по производству
                       медицинской техники
 

    регистрационный N ____, выданного ____________________________
                                             (наименование
                                         лицензирующего органа)
                  на срок с __________ по ____________
 

    в связи с:

    ____________ <*>    реорганизацией    юридического    лица   в

    форме преобразования

    ____________ <*>  изменением  наименования  юридического  лица

    или имени индивидуального предпринимателя

    ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица

    или места жительства индивидуального предпринимателя

    ____________ <*>   изменением   адресов   мест   осуществления

    лицензируемого  вида  деятельности   юридическим   лицом   или

    индивидуальным предпринимателем

    ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
 



    <*> Нужное указать.
 
 
Сведения о заявителе 
     Сведения о 
     лицензиате 
      Сведения о 
    правопреемнике 
1. 
Организационно- 
правовая форма и 
полное наименование 
юридического 
лица/Фамилия, имя, 
отчество (в случае, 
если имеется), 
данные 
документа, 
удостоверяющего 
личность 
индивидуального 
предпринимателя 
 
 
 
2. 
Сокращенное 
наименование <*> 
(если имеется) 
 
 
 
3. 
Фирменное 
наименование <*>
 
 
 
 
4. 
Место нахождения 
юридического лица; 
Место жительства 
индивидуального 
предпринимателя 
(с указанием 
почтового 
индекса) 
 
 
 
5. 
Адреса мест        
осуществления      
лицензируемого вида 
деятельности       
(с указанием       
почтового индекса) 
(с указанием 
оснований 
изменения адресов 
мест 
осуществления      
деятельности).     
1. Адрес:        
____________________ 
2. Адрес:        
____________________ 
1. Адрес: ___________ 
2. Адрес: ___________ 
Основание          
изменения:         
_____________________ 
   
Перечень медицинской 
техники, на         
производство которой 
выдана лицензия, с  
указанием сведений о 
регистрации и       
разрешении к        
применению изделий 
в медицинской 
практике, 
обозначений         
нормативных         
документов.         
N 
п 
/ 
п 
Наименование 
  изделия 
 Сведения о 
регистрации 
     и 
разрешении 
     к 
применению 
 изделия в 
медицинской 
  практике 
Обозначение 
нормативного 
 документа 
1. 
2.
 
 
 
 
 
 
6.
 
Почтовый адрес 
лицензиата/ 
соискателя 
лицензии 
(с указанием 
почтового 
индекса) 
                     
                      
7. 
Основной 
государственный 
регистрационный 
номер записи о 
государственной 
регистрации (для 
индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный 
регистрационный 
номер (для 
юридического 
лица) 
 
 
 
8. 
Данные документа, 
подтверждающего 
факт внесения 
сведений о 
юридическом лице 
в Единый 
государственный 
реестр юридических 
лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе 
в Единый 
государственный 
реестр 
индивидуальных 
предпринимателей 
Выдан ______________ 
____________________ 
  (орган, выдавший 
      документ)    
Дата выдачи      
____________________ 
Бланк:           
серия ______________ 
N __________________ 
Выдан _______________ 
_____________________ 
   (орган, выдавший  
       документ)     
Дата выдачи        
_____________________ 
Бланк:             
серия _______________ 
N ___________________ 
9. 
Идентификационный 
номер 
налогоплательщика 
 
 
 
10.
 
Наименование, 
код 
подразделения, 
адрес налоговой 
инспекции (с 
указанием 
почтового 
индекса) 
Код подразделения 
____________________ 
Адрес налоговой  
инспекции        
____________________ 
____________________ 
Код подразделения  
_____________________ 
Адрес налоговой    
инспекции          
_____________________ 
_____________________ 
11.
 
Данные документа 
о постановке 
лицензиата 
на учет в 
налоговом  
органе 
Выдан ______________ 
____________________ 
  (орган, выдавший 
     документ)    
Дата выдачи      
____________________ 
Бланк:           
серия ______________ 
N __________________ 
Выдан _______________ 
_____________________ 
  (орган, выдавший  
      документ)     
Дата выдачи        
_____________________ 
Бланк:             
серия _______________ 
N ___________________ 
12.
 
Данные документа, 
подтверждающего 
факт внесения 
изменений 
в сведения 
о юридическом 
лице в Единый 
государственный 
реестр 
юридических 
лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе 
в Единый 
государственный 
реестр 
индивидуальных 
предпринимателей 
Выдан ___________________________________ 
          (орган, выдавший документ)   
Дата выдачи _____________________________ 
Бланк: серия __________ N _______________ 
13.
 
Контактный телефон, 
факс лицензиата 
 
14.
 
Адрес электронной 
почты (если имеется) 
 
 



    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
           ФИО, должность руководителя юридического лица или
                    индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить документ, подтверждающий   наличие   лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
 

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
 
"__" _______ 200_ г.      Руководитель
                          организации-заявителя __________________
                                                  ФИО, должность,
                                                      подпись
 
                                                       М.П.
 
 

Приложение N 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
Министерство здравоохранения           
   и социального развития              
    Российской Федерации               
 
    лицензиату     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел. 698 46 28, 698 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от ___________ N __________       
 


    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным
Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности
по производству медицинской техники сроком на 5 лет с ____________
по _______
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                  _____________ ________________
                                      (подпись)        (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 4
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
Министерство здравоохранения           
   и социального развития              
    Российской Федерации               
 
соискателю лицензии/
 
 
 
 
     лицензиату     
 
 
 
 
 
 
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел. 698 46 28, 698 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от ___________ N __________       
 
 

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным
Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx.  отказать  в  предоставлении   лицензии   на   осуществление
деятельности по производству медицинской техники
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
-  нарушение  ст.  ___________ Федерального закона  от  08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
-   нарушение   пунктов  ____________ Положения  о  лицензировании
производства медицинской техники,   утвержденного   Постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от   22.01.2007 N 33 (акт
проверки возможности выполнения  соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от ______).
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                  _____________ ________________
                                      (подпись)        (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 5
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
Министерство здравоохранения           
   и социального развития              
    Российской Федерации               
 
  ИФНС/лицензиату  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел. 298 46 28, 298 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от ___________ N __________       
 
 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным
Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx.  переоформить  документ, подтверждающий   наличие   лицензии
на осуществление деятельности по  производству медицинской техники
N _________  сроком  действия  с  ____________  по  _____________,
предоставленную ________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
 
на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                  _____________ ________________
                                      (подпись)        (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 6
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
Министерство здравоохранения           
   и социального развития              
    Российской Федерации               
 
    лицензиату     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от ___________ N __________       
 
 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным
Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии   на    осуществление    деятельности   по   производству
медицинской техники N ________ сроком действия с _____ по _______,
предоставленную _________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
-  нарушение  ст.  __________  Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
-   нарушение   пунктов  ___________  Положения  о  лицензировании
производства медицинской техники,   утвержденного   Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                  _____________ ________________
                                      (подпись)        (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 7
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
           о предоставлении выписки из реестра лицензий
          на осуществление деятельности по производству
                       медицинской техники
 
1. 
Организационно-правовая форма и полное 
наименование юридического лица/       
Фамилия, имя, отчество                
(в случае, если имеется)              
индивидуального предпринимателя       
                    
2. 
Место нахождения юридического лица; 
Место жительства индивидуального   
предпринимателя                    
(с указанием почтового индекса)    
 
3. 
Почтовый адрес лицензиата/соискателя 
лицензии (с указанием почтового      
индекса)                             
 
4. 
Адреса мест осуществления деятельности, 
телефон (с указанием почтового индекса) 
 
5. 
Контактный телефон, факс 
 
 
в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   выписку   из   реестра     лицензий     на
осуществление деятельности по производству медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
*    Заявитель   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,
подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14  Федерального  закона  от  8  августа  2001  г.  N 128-ФЗ    "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
 
Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                       ФИО, должность, подпись
 
"__" ________ 200_ г.                           М.П.
 
 
 

Приложение N 8
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) 
 
           о предоставлении дубликата/копии документа,
        подтверждающего наличие лицензии на осуществление
         деятельности по производству медицинской техники
 
1. 
Организационно-правовая форма и полное 
наименование юридического лица/Фамилия, имя, 
отчество (в случае, если имеется), данные 
документа, удостоверяющего личность 
индивидуального предпринимателя 
             
2. 
Место нахождения юридического лица; 
Место жительства индивидуального 
предпринимателя 
(с указанием почтового индекса) 
 
3. 
Основной государственный регистрационный номер 
записи о государственной регистрации 
(для индивидуального предпринимателя), 
Государственный регистрационный номер 
(для юридического лица) 
 
4. 
Идентификационный номер налогоплательщика 
 
5. 
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса) 
 
6. 
Адреса мест осуществления деятельности 
(с указанием почтового индекса) 
 
7. 
Контактный телефон, факс 
 
 
в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   дубликат     документа,    подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на производство медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
*    Лицензиат   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,
подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9   Федерального   закона  от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ  "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
 
Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                       ФИО, должность, подпись
 
"__" ________ 200_ г.                             М.П.