Форма 3-СПЕЦ используется для транспорта, предназначенного для работ различного рода и оборудованного специальной техникой (например, для самосвалов). Служит первичным документом для учета работы водителей и расходов на ГСМ.
Форма 3-СПЕЦ включает в себя отрывной талон для заказчика, где указывается время работы транспорта и сумма оплаты за проделанные работы.
| ПУТЕВОЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ | А-079 | N | 324-121 | | | | Л
И
Н
И
Я
О
Т
Р
Е
З
А | | Талон первого заказчика к путевому листу |
| | | | | (серия) | | | | | | | | | | | | | |
| от "10" июля 2019 г. | | N А-079 324-121-1 от "10" июля 2019 г. |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Срок действия: с "10" июля 2019 г. по "10" июля 2019 г. | | Собственник (владелец) автомобиля | ООО "СпецАвтоДорМаш" | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Марка автомобиля | МАЗ КО-456-10 | |
| Собственник (владелец) автомобиля | ООО "СпецАвтоДорМаш", г. Москва, ул. Шоссейная, д. 25, (495) 123-45-67, 1057746123456 | | | Государственный регистрационный знак | Е 148 ТА 197 RUS | |
| | | | | (наименование (ФИО), адрес, номер телефона, ОГРН) | | | | | | | | | |
| Марка и модель автомобиля | МАЗ КО-456-10 | Государственный регистрационный знак | Е 148 ТА 197 RUS | | Парковка | 11 | | | Заказчик | ООО УК "Печатники 1" | |
| Марка прицепа | - | Государственный регистрационный знак | - | | Парковка | - | | | | |
| Водитель | Соколов Василий Федорович, 000324 | Предрейсовый (предсменный) контроль | Контроль технического состояния транспортного средства пройден | Контролер технического состояния АМТС | | | | Васнецов Федор Сергеевич |
| | (фамилия, имя, отчество, табельный номер) | | Терехин | | Терехин Б.П. | | | (фамилия, имя, отчество ответственного лица) | |
| Удостоверение N | 77 УА 654987 | Класс | B, C, E | Дата, время | 10.07.2019, 06:00 | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Режим работы | 5 | Колонна | 2 | Бригада | 5 | | | | | | | | | | | | Время, ч мин | Показание одометра, км | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | прибытия | убытия | при прибытии | при убытии | |
| Работа водителя и автомобиля | ДВИЖЕНИЕ ГОРЮЧЕГО | Время работы, ч мин | | | |
| операция | время по графику, ч мин | нулевой пробег, км | показание одометра, км | дата и время фактические | горючее | выдано, л | остаток, л | сдано, л | коэффициент изменения нормы | спецоборудования | двигателя | | | 06:10 | 08:35 | 235 119 | 235 128 | |
| марка | код марки | при выезде | при возвращении | | | | | | | | | |
| Выезд с парковки | 06:00 | 1 | 235118 | 10.07.2019, 06:05 | Дизельное топливо | ДТ | 100 | 15 | 87 | - | - | 3 ч. 15 мин. | 8 ч. 55 мин. | | | Заказчик | Васнецов | | Васнецов Ф.С. | |
| Механик | Терехин | | Терехин Б.П. | | ПОДПИСИ: | заправщика | Болышев | механика | Терехин | механика | Терехин | заправщика | Болышев | диспетчера | Образцова | диспетчера | | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | Образцова | | ЛИНИЯ ОТРЕЗА |
| Возвращение на парковку | 15:30 | 22 | 235 230 | 10.07.2019, 16:00 | | | | | | | | | |
| Механик | Терехин | | Терехин Б.П. | | | | Талон второго заказчика к путевому листу | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | Серии и номера выданных талонов | А-079 324-121-1, А-079 324-121-2 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ | Особые отметки | | | N А-079 324-121-1 от "10" июля 2019 г. |
| в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика) | время, ч мин | вид работы | | | | | | | | | |
| прибытия | убытия | | | | | | | | | |
| 1. ООО УК "Печатники 1", г. Москва, ул. | | | Сбор мусора из придомовых мусорных | Схема движения прилагается отдельно | | | Собственник (владелец) автомобиля | "СпецАвтоДорМаш" | |
| Кухмистерова, д. 16 | 06:10 | 08:30 | контейнеров, вывоз на полигон | | | | Марка автомобиля | МАЗ КО-456-10 | |
| 2. ООО "РЭУ-13", г. Москва, ул. Гурьянова, д. 58 | | | Сбор мусора из придомовых мусорных | Схема движения прилагается отдельно. | | | Государственный регистрационный знак | Е 148 ТА 197 RUS | |
| корп. 2 | 11:00 | 14:00 | контейнеров, вывоз на полигон | Обед 1 час перед началом движения | | | | | |
| | | | | | | | Заказчик | ООО "РЭУ-13" | |
| | | | | | | | Романова Мария Сергеевна | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Водительское удостоверение проверил, | | | (фамилия, имя, отчество ответственного лица) | |
| МЕДОСМОТРЫ | | задание выдал, выдать горючего 100 л | | | | |
| | Место штампа | Дата, время | Должность медработника | Подпись | Расшифровка подписи | | Диспетчер | | | Время, ч мин | Показание одометра, км | |
| Предрейсовый | прошел предрейсовый медицинский осмотр, к исполнению трудовых обязанностей допущен | 10.07.2019, 05:50 | Врач-терапевт | Кузяева | Кузяева В.М. | | Образцова | | Образцова Л.И. | | | прибытия | убытия | при прибытии | при убытии | |
| Послерейсовый | прошел послерейсовый медицинский осмотр | 10.07.2019, 16:10 | Врач-терапевт | Кузяева | Кузяева В.М. | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | 11:15 | 14:20 | 235 174 | 235 182 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Выезд разрешен | Механик | Терехин | | Терехин Б.П. | | | | Автомобиль принял водитель | | Соколов | | Соколов В.Ф. | | | | Заказчик | Романова | | Романова М.С. | |
| | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | | | | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | |
| При возвращении автомобиль | | | Сдал водитель | Соколов | | Соколов В.Ф. | | Принял механик | | Терехин | | Терехин Б.П. | | | | | | | | | |
| исправлен | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | | | | | | | |
Оборотная сторона
| Сведения о выполненной работе | Л
И
Н
И
Я
О
Т
Р
Е
З
А | Отметка о выполнении задания |
| (заполняется владельцем транспорта) | маршрут движения, вид сообщения / вид перевозки или объект работы | вид работы | время, ч мин | показания одометра при | заказчик |
| | | | | | | | наименование | код | прибытия | прибытии | код | наименование, ответственное лицо (должность, подпись, расшифровка подписи) |
| Вид работы | убытия | убытии |
| наименование | код | Печатники, кварталы 8, 9 и 10 (по утвержденной схеме движения) -
Полигон ТБО
Пригород / по заказу | Сбор ТБО из придомовых мусорных контейнеров | 001 | 06:10 | 235 119 | - | ООО УК "Печатники 1" |
| 1. Сбор ТБО из придомовых мусорных | 001 | 08:35 | 235 128 | зам. директора по производству |
| контейнеров | | Вывоз ТБО на полигон | 003 | 09:05 | 235 150 | Васнецов | | Васнецов Ф.С. | |
| 2. Вывоз ТБО на полигон | 003 | 09:10 | 235 150 | (подпись) | | (расшифровка подписи) | |
| | | Печатники, кварталы 15 и 16 (по утвержденной схеме движения) -
Полигон ТБО
Пригород / по заказу | Сбор ТБО из придомовых мусорных контейнеров | 001 | 11:15 | 235 174 | - | ООО "РЭУ-13" |
| | | 14:20 | 235 182 | Начальник отдела |
| | | Вывоз ТБО на полигон | 003 | 15:00 | 235 206 | Романова | | Романова М.С. | |
| | | | | | | | 15:20 | 235 206 | (подпись) | | (расшифровка подписи) | |
| Время оплачиваемое, ч мин | Тариф, руб. коп. | Всего к оплате, руб. коп. | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Оплата сдельная, в целом за полный объем работ по договору за день | 7 200-00 | Лица, ответственные за безопасное перемещение груза (должность, Ф.И.О.) | Лица, входящие в состав экипажа или привлеченные к работе |
| | у владельца автомобиля | у заказчика | фамилия, имя, отчество | примечания |
| | | | начальник колонны
Петров Петр Петрович | зам. директора по производству
Васнецов Федор Сергеевич | Иванов Олег Владимирович | - |
| | | |
| | | | начальник колонны
Петров Петр Петрович | начальник отдела
Романдва Мария Сергеевна | Иванов Олег Владимирович | - |
| | | Итого | 7 200-00 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Таксировщик | Сивошеева | | Сивошеева О.В. | | Результат работы автомобиля | | Особые отметки | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | расход горючего, л | время в наряде, ч мин | пробег, км | | Обед 1 час с 10:15 до 11:15 |
| | | | | | | | по норме | фактически | всего | в т.ч. простои по техническим причинам | | |
| ЛИНИЯ ОТРЕЗА | | |
| | | | | | | | 27 | 28 | 08:55 | - | 112 | | |
| Сведения о выполненной работе | | | | | | | | | | | | | | | |
| (заполняется владельцем транспорта) | Простои на линии | | Заработная плата |
| | | | | | | | наименование | код | дата и время | ответственное лицо | | код | сумма руб. коп. | примечание |
| Вид работы | начала | окончания | подпись | расшифровка подписи | | - | - | - |
| наименование | код | - | - | - | - | - | - | - | | - | - | - |
| 1. Сбор ТБО из придомовых | 001 | | - | - | - |
| мусорных контейнеров | | - | - | - | - | - | - | - | | - | - | - |
| 2. Вывоз ТБО на полигон | 003 | | - | - | - |
| | | - | - | - | - | - | - | - | | - | - | - |
| | | | - | - | - |
| | | - | - | - | - | - | - | - | | - | - | - |
| | | | | | | | | - | - | - |
| Время оплачиваемое, ч мин | Тариф, руб. коп. | Всего к оплате, руб. коп. | | | | | | | | | | | | | | | |
| Оплата сдельная, в целом за полный объем работ по договору за день | | | Таксировка | Оплата выполненных работ производится в соответствии с условиями договоров с заказчиками. Расходы |
| 5 800-00 | | на топливо учитываются по фактическим затратам на основании путевых листов. Заработная плата водителя и грузчика |
| | | | | начисляется исходя из системы оплаты труда и их индивидуальных условий оплаты труда. |
| | | | | |
| | | | | |
| | | Итого | 5 800-00 | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | Таксировщик | Сивошеева | | | Сивошеева О.В. | | | | | | |
| Таксировщик | Сивошеева | | Сивошеева О.В. | | | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | | | | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | | | | | | | | | | | | | | |