Образец заполнения путевого листа легкового автомобиля на основе формы N 3 (ОКУД 0345001)

Форма N 3 разработана для контроля за работой водителей легковых автомобилей и составления отчетности по потреблению ГСМ.

ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ

ВС-015 N 68  
  (серия)      

от "15" апреля 2019 г.

  Коды
Срок действия: с "15" апреля 2019 г. по "15" апреля 2019 г. по ОКПО 12345678
Собственник (владелец) автомобиля ООО "Гамма", г. Екатеринбург,    
пр. Космонавтов, д. 15, (343)123-45-67, 5016670233322 Парковочное место N 14
наименование (Ф.И.О.), адрес, номер телефона, ОГРН Табельный номер 000325
Марка и модель автомобиля Тойота Камри (Toyota Camry)    
Государственный регистрационный знак Е 231 ОА 66rus    
Водитель Васильев Сергей Петрович    
  фамилия, имя, отчество    
Удостоверение N 66 КЕ 654 321 Класс В, С    

Медицинские осмотры

Предрейсовый осмотр Послерейсовый осмотр
дата и время отметка о прохождении должность медработника подпись расшифровка подписи дата и время отметка о прохождении должность медработника подпись расшифровка подписи
15.04.2019, 08:45 осмотр пройден Врач Иванова Иванова М.И. 15.04.2019, 18:15 осмотр пройден Врач Иванова Иванова М.И.
Задание водителю     Техническое состояние автомобиля
  В распоряжение заместителя генерального директора                
    наименование (Ф.И.О.) заказчика                
  ООО "Гамма" по финансам Муравьева М.М.     15.04.2019, 08:55   контроль технического состояния транспортного средства пройден
                  дата и время   отметка о прохождении предрейсового (предсменного) контроля
  Адрес подачи г. Екатеринбург, ул. Декабристов, д. 45                
        ст. механик   Березкин   Березкин Т.С.
                  должность контролера   подпись   расшифровка подписи
                             
Дата и время выпуска на линию 15.04.2019   09:00     Показания одометра          
      дата   время     при выезде, км 36251   15.04.2019, 08:59
  Секретарь   Ветрова   Ветрова Е.Е.           дата и время
  должность диспетчера-нарядчика   подпись   расшифровка     ст. механик   Березкин   Березкин Т.С.
                  должность уполномоченного лица   подпись   расшифровка
  Специальные отметки     выезд разрешен
  Ожидания: 09:30 - 10:00; 10:15 - 10:45; 11:00 - 11:10; 11:20 - 12:00;     выезд разрешен / выезд не разрешен
  12:15 - 12:40; 14:30 - 15:15; 15:55 - 17:35     ст. механик   Березкин   Березкин Т.С.
  Обед - 13:30 - 14:30     должность   подпись   расшифровка
                   
        Автомобиль в технически исправном состоянии принял    
                   
  Опоздания, ожидания, простои в пути, заезды в гараж и прочие отметки     Водитель Васильев   Васильев С.П.
                    подпись   расшифровка
  Дата и время возвращения с линии 15.04.2019   18:00                
        дата   время             Марка Код
                             
  Секретарь   Ветрова   Ветрова Е.Е.           Горючее АИ95 000123
  должность диспетчера-нарядчика   подпись   расшифровка                
                  Движение горючего  
  Автомобиль сдал               Количество, л
                  Выдано по заправочному листу N 20 40
  Водитель Васильев   Васильев С.П.     Остаток: при выезде 11
    подпись   расшифровка     при возвращении 44
                  Расход: по норме 7,6
  Автомобиль принял     фактический 7
  Показания одометра при             Экономия 0,6
  возвращении на парковку, км   36308   15.04.2019, 18:01     Перерасход -
            дата и время                
                             
  ст. механик   Березкин   Березкин Т.С.                
  должность уполномоченного лица   подпись   расшифровка                

Оборотная сторона
формы путевого листа

N п/п Код Место Время Вид сообщения Вид перевозки Пройдено, км Подпись и расшифровка
отправления назначения выезда въезда
ч мин ч мин
1 - ул. С. Разина, 29 ул. Декабристов, д. 45 09 00 09 10 город по заказу 1,7 Муравьев (Муравьев М.М.)
2 - ул. Декабристов, д. 45 ул. Космонавтов, 15 (офис) 09 10 09 30 город по заказу 6,5 Муравьев (Муравьев М.М.)
3 - ул. Космонавтов, 15 (офис) ул. Кузнецова, 2 (банк) 10 00 10 15 город по заказу 2,3 Муравьев (Муравьев М.М.)
4 - ул. Кузнецова, 2 ул. Космонавтов, 15 10 45 11 00 город по заказу 2,3 Муравьев (Муравьев М.М.)
5 - ул. Космонавтов, 15 ул. Стрелочников, 41 (ИФНС) 11 10 11 20 город по заказу 2,5 Муравьев (Муравьев М.М.)
6 - ул. Стрелочников, 41 Завокзальная ул., д. 4А к. 3 (склад) 12 00 12 15 город по заказу 3,3 Муравьев (Муравьев М.М.)
7 - Завокзальная ул., д. 4А к. 3 п.Северка, ул. Проезжая, 8 (АО "Бета") 12 40 13 30 город по заказу 14 Муравьев (Муравьев М.М.)
8 - п. Северка, ул.Проезжая, 8 ул. Космонавтов, 15 15 15 15 55 пригород по заказу 16 Муравьев (Муравьев М.М.)
9 - ул. Космонавтов, 15 ул. Декабристов, д. 45 17 35 17 50 пригород по заказу 6,5 Муравьев (Муравьев М.М.)
10 - ул. Декабристов, д. 45 ул. С. Разина, 29 17 50 18 00 город по заказу 1,7 Муравьев (Муравьев М.М.)
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
Результат работы автомобиля за смену   Расчет заработной платы:
               
всего в наряде, ч 9:00       за километраж, руб. коп. -  
               
пройдено, км 56,8       за часы, руб. коп. 3 450,27  
               
               
          Итого, руб. коп. 3 450,27  
               
Расчет произвел Бухгалтер-расчетчик   Аносова   Аносова Т.А.    
  должность   подпись   расшифровка подписи