Форма N 4-С используется для учета рабочего времени водителя и расхода ГСМ на грузовом транспорте, если работа оплачивается по сдельному тарифу.
В путевой лист заносятся все данные о проделанных работах, поэтому он служит основанием для предъявления счета заказчику. Сдельные тарифы предполагают плату за фактический вес груза; тариф зависит от класса груза и от расстояния.
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ
от "10" июля 2019 г.
Срок действия: с "10" июля 2019 г. по "10" июля 2019 г.
| Собственник (владелец) автомобиля | ООО "Перевозчик", г. Москва, ул. Шоссейная, д. 25, (495) 123-45-67, 1057746123456 | Код по ОКПО | 12345678 |
| | наименование (ФИО), адрес, номер телефона, ОГРН | | |
| Марка и модель автомобиля | Hyundai HD 78DO | | РАБОТА ВОДИТЕЛЯ И АВТОМОБИЛЯ |
| Государственный регистрационный знак | Е 148 ТА 197 RUS | | Операция | Время по графику | Время фактическое | Нулевой пробег, км | Показания одометра, км | Уполномоченное лицо |
| Водитель | Соколов Василий Федорович, 000324 | | Число, месяц | Часы, минуты | Число, месяц | Часы, минуты | Должность | Подпись | Расшифровка подписи |
| | (фамилия, имя, отчество, табельный номер) | |
| Удостоверение N | 77 УА 654987 | Класс | B, C, E | | выезд с парковки | 10.07 | 09:15 | 10.07 | 09:15 | 6 | 123708 | Механик | Терехин | Терехин Б.П. |
| Режим работы | 8 | Колонна | 2 | Бригада | 5 | Парковка | 11 | | возвращение на парковку | 10.07 | 17:45 | 10.07 | 17:45 | 100 | 123912 | Механик | Терехин | Терехин Б.П. |
| | | | | | | | | | |
| Прицепы | | МЕДОСМОТРЫ |
| | Марка | Государственный
регистрационный знак | Парковка | | | Место штампа | Дата, время | Должность медработника | Подпись | Расшифровка подписи |
| | Предрейсовый | прошел предрейсовый медицинский осмотр, к исполнению трудовых обязанностей допущен | 10.07.2019, 09:05 | Врач-терапевт | Кузяева | Кузяева В.М. |
| Прицеп 1 | - | - | - | |
| Прицеп 2 | - | - | - | |
| Прицеп 3 | - | - | - | | Послерейсовый | прошел послерейсовый медицинский осмотр | 10.07.2019, 18:00 | Врач-терапевт | Кузяева | Кузяева В.М. |
| Прицеп 4 | - | - | - | |
| ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ |
| в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика) | время прибытия, ч, мин | адрес пункта | наименование груза | Вид сообщения / перевозки | количество ездок | расстояние, км | перевезти тонн |
| погрузки | разгрузки |
| ООО "Строймонтаж", г. Москва, ул. | 09:30 | г. Москва, ул. Перерва, 12 | Московская обл., Орехово-Зуевский | офисная мебель, оргтехника | пригород / | 1 | 98 | 0,8 |
| Перерва, 12 | | | район, г. Ликино-Дулево, | | по заказу | | | |
| | | | ул. Коммунистическая, д. 8 | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | Итого | 1 | 98 | 0,8 |
| Водительское удостоверение проверил, | | Предрейсовый | | | | Контроль технического состояния транспортного средства пройден | | | | | | | | | |
| задание выдал, выдать горючего 50 л. | | (предсменный) контроль | | | ДВИЖЕНИЕ ГОРЮЧЕГО | Время работы, ч, мин |
| | | | | | | 10.07.2019 | | 09:10 | горючее | выдано, л | остаток, л | сдано, л | коэффициент изменения нормы |
| Диспетчер | Образцова | | Образцова Л.И. | | (дата) | | (время) | марка | код марки | при выезде | при возвращении | спецоборудования | двигателя |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | Контролер технического состояния автотранспортных средств | Терехин | | Терехин Б.П. |
| | | | | | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | Дизельное топливо | ДТ | 50 | 12 | 10 | - | - | - | 5 ч. 35 мин. |
| | | | | | | Автомобиль принял водитель | | | | |
| Выезд разрешен | Механик | Терехин | | Терехин Б.П. | | Соколов | | Соколов В.Ф. | | ПОДПИСИ |
| (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | заправщика | механика | механика | заправщика | диспетчера |
| | | | | | Терехин | Терехин | Терехин | Терехин | Образцова |
| При возвращении автомобиль | исправен | Сдал водитель | Соколов | | Соколов В.Ф. | | Отметки владельца автотранспорта | |
| | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | Общая стоимость поездки составляет 18 300 руб., в т. |
| | | | | | | | ч. НДС 20% (при максимальном времени |
| | | Принял механик | Терехин | | Терехин Б.П. | | использования автомобиля - 7 часов), оплачена ООО |
| | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | "Строймонтаж" в полном объеме до начала работы автомобиля |
Оборотная сторона путевого листа
| ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ | Наименование грузоотправителя (грузополучателя | Подпись и печать грузоотправителя (грузополучателя |
| пункт погрузки, разгрузки и перецепки прицепов | номер ездки | прибытие | время убытия | номер прицепа | номера приложенных товарно-транспортных документов (ТТД) | вид сообщения | вид перевозки |
| дата | время | прибывших | убывших | порожний пробег |
| г. Москва, ул. Перерва, 12 | 1 | 10.07.2019 | 09:30 | 10:45 | - | - | - | | | | | | ООО "Строймонтаж" | Серебров |
| Московская обл., Орехово-Зуевский район, г. Ликино-Дулево, ул. Коммунистическая, д. 8 | 1 | 10.07.2019 | 13:30 | 15:10 | - | - | - | Транспортная накладная N 78 | ТТН (ф. 1-Т) N 78 | Акт о приеме-передаче N 8 | пригород | по заказу | ООО "Лидоф" | Аксенова |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| Всего | 1 | | | | | | | ТТД в количестве | 3 | | | | Три | | шт. |
| | | | Таксировка | | | | | | | | | | (прописью) | | |
| Сдал водитель | Соколов | | Соколов В.Ф. | Принял диспетчер | Образцова | | Образцова Л.И. | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | |
| Особые отметки: | Превышение | | Простои на линии | Ответственное лицо |
| фактического времени нахождения в пути над | | причина | дата (число, месяц), время, ч, мин | подпись | расшифровка подписи |
| запланированным и сверхнормативный | | наименование | код | начало | окончание |
| расход топлива вызваны | | - | - | - | - | - | - |
| затрудненным движением по Носовихинскому | | - | - | - | - | - | - |
| шоссе | | - | - | - | - | - | - |
| | | - | - | - | - | - | - |
| РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ |
| расход горючего, л | время в наряде, ч, мин | количество | пробег, км | перевезено, т | выполнено, ткм | зарплата |
| всего | в том числе автомобиля | ездок | заездов | общий | в т.ч. с грузом |
| по норме | фактически | автомобиля | прицепа | в движении | в простое | автомобиля | прицепа | автомобиля | прицепа | всего | в т.ч. на прицепах | всего | в т.ч. на прицепах | код | сумма, руб. коп. |
| под погрузкой, разгрузкой | по техническим неисправностям |
| всего | сверхнормат. |
| 48,7 | 52 | 8:30 | - | 5:35 | 2:55 | - | - | 1 | 2 | 204 | - | 98 | - | 0,8 | - | 78,4 | - | 5 | 2548,30 |
| - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Коды марок: | Автомобиля | Hyundai HD 78DO | Прицепов | - | - | - | - | Автомобиль, дни в работе | 1 | Таксировщик | Глушко | | Глушко П.Т. |
| | | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |