Акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

Редакция от 02.08.2002 — Действует

Приложение 1
к Порядку проведения обследования
технического состояния объектов,
пострадавших в результате
чрезвычайных ситуаций
(утв.
Приказом Госстроя России
от 02.08.2002 N 167)

                        АКТ N _____
      ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО
  В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________
               ОТ "__" ______________ 200_ Г.
 
Мною, инженером / техником _______________________________________
                                 название организации
_____________________________ ____________________________________
 технической инвентаризации             Ф.И.О исполнителя
проведено визуальное обследование объекта ________________________
                                             наименование
расположенного по адресу:
Область, республика, край ________________________________________
Район _________________________ Город ____________________________
Улица _________________________ Дом ___ N квартиры (помещения) ___
Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________
Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) ___
 
            I. Сведения о принадлежности объекта
 
1. _______________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица -
                   собственника (владельца))
2. _______________________________________________________________
  (дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата
        государственной регистрации и место нахождения
                      юридического лица)
 
           II. Назначение, техническое состояние

`N п/п`	`Наименование строения, сооружения`		`Характеристика основных конструктивных элементов`
`N п/п`			`Фундамент`	`Стены`	`Перекрытия`	`Крыша (кровля)`	`Полы`	`Проемы`	`Отделка`	`Прочее`
`Лит.`			`Фундамент`	`Стены`	`Перекрытия`	`Крыша (кровля)`	`Полы`	`Проемы`	`Отделка`	`Прочее`
		`Мат-л`
		`% износа`
		`% разрушения`
		`Материал`
		`% износа`
		`% разрушения`

 
Подпись исполнителя ________________
 
  III. Общее техническое состояние обследованного объекта
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта
                      жилищного фонда
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     V. Особые отметки о техническом состоянии объекта
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

   VI. Информация о присутствии собственника (владельца)
                 при обследовании объекта
 
/да, присутствовал/                        /нет, не присутствовал/
ненужное вычеркнуть
 
 VII. Информация от собственника о возможности устранения
             повреждения объекта своими силами
 
/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/
 
/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/
 
/нет, невозможно/
 
ненужное вычеркнуть
 
Руководитель             _______________________/________________/
 
Исполнитель             ________________________/________________/
 
Собственник (владелец)             _____________/________________/