Образец заполнения личной карточки учета выдачи СИЗ в соответствии с формой из приложения к Межотраслевым правилам, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.06.2009 N 290н.
С 1 сентября 2023 года действуют Правила, утв. Приказом Минтруда РФ от 29.10.2021 N 766н, и форма карточки из приложения N 2 к ним. Смотреть образец -> |
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА УЧЕТА ВЫДАЧИ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ (СИЗ) (ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ)
Лицевая сторона личной карточки
учета выдачи СИЗ
| Фамилия | Петров | | | Пол | мужской |
| Имя | Иван | | Отчество | Сергеевич | | Рост | 191 |
| Табельный номер | 3 | | | Размер: | |
| Структурное подразделение | Лаборатория | | | одежды | 54 |
| Профессия (должность) | Лаборант-технолог | | обуви | 46 |
| Дата поступления на работу | 10.05.2021 | | | головного убора | 58 |
| Дата изменения профессии (должности) или перевода в другое структурное подразделение | | противогаза | 4 |
| | респиратора | 4 |
| - | | рукавиц | 10 |
| | | | | | | перчаток | 10,5 |
| | | | | | | | |
| Предусмотрена выдача: | Типовыми нормами бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других СИЗ работникам сквозных профессий и должностей всех видов экономической деятельности, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, утвержденными Приказом Минтруда России от 9 декабря 2014 г. N 997н | |
| | | | (наименование типовых (типовых отраслевых) норм) |
| Наименование СИЗ | Пункт Типовых норм | Единица измерения | Количество на год |
| Халат и брюки для защиты от растворов кислот и щелочей | 61 | комплект | 1 |
| Фартук из полимерных материалов с нагрудником | 61 | штука | 1 |
| Сапоги резиновые с защитным подноском | 61 | пара | 1 |
| Перчатки кислотощелочестойкие | 61 | пара | 4 |
| Перчатки из полимерных материалов | 61 | пара | 24 |
| Средство индивидуальной защиты органов дыхания фильтрующее изолирующее | 61 | штука | 1 до износа |
| Руководитель структурного подразделения | Седов | | Седов Андрей Семенович |
| | (подпись) | | (Ф.И.О.) |
Оборотная сторона личной карточки
| Наименование СИЗ | N сертификата или декларации соответствия | Выдано | Возвращено |
| дата | количество | процент износа | подпись получившего СИЗ | дата | количество | процент износа | подпись сдавшего СИЗ | подпись принявшего СИЗ |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Костюм рабочий мужской "Защита" | РОСС 12345А5678 | 10.05.2021 | 1 | 0 | Петров | | | | | |
| Фартук рабочий мужской "Барьер" | РОСС 76543В2100 | 10.05.2021 | 1 | 0 | Петров | | | | | |
Сапоги резиновые с защитным подноском
"Барьер" | РОСС 76543В2110 | 10.05.2021 | 1 | 0 | Петров | | | | | |
| Перчатки кислотощелочестойкие "Барьер" | РОСС 76453В2120 | 10.05.2021 | 4 | 0 | Петров | | | | | |
| Перчатки из полимерных материалов "Химзащита" | РОСС 76543В2300 | 10.05.2021 | 24 | 0 | Петров | | | | | |
| Средство индивидуальной защиты органов дыхания фильтрующее изолирующее ПИ-5 | РОСС 76543СВ004 | 10.05.2021 | 1 | 0 | Петров | | | | | |