Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10.11.2002 N 344
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ
СРЕДСТВ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В БЫТУ, В ЛЕЧЕБНО -
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И НА ДРУГИХ ОБЪЕКТАХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЕЙ
В Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России от:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные
документа, удостоверяющие личность индивидуального
предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку
к производству российской продукции, наименование, страна
происхождения и юридический адрес организации - производителя
и поставщика импортной продукции)
ИНН ______________________________________________________________
Банковские, почтовые реквизиты ___________________________________
__________________________________________________________________
Прошу провести государственную регистрацию _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование средства с указанием товарного знака (при его
наличии) и его назначение)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заявитель
_______________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заявление принято "__" _____________ 2001 г., зарегистрировано в
журнале под N _____
__________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника учреждения, принявшего
заявление)