Приказ Росздравнадзора от 22.10.2007 N 3311-ПР/07

"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники"
Редакция от 30.06.2008 — Документ не действует
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г. N 10532

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 "Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 659), приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).

1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9). (в ред. Приказа Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)

1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10). (в ред. Приказа Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)

1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11). (в ред. Приказа Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по производству медицинской техники возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

Регистрационный номер: ______________________________ от _________
                         (заполняется лицензирующим
                                  органом)
 
                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
   
 
 
 
О   предоставлении лицензии на осуществление  деятельности 
по производству медицинской техники                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Об оформлении приложения к лицензии на осуществление      
деятельности по производству медицинской техники N ______, 
предоставленной __________________________________________ 
                   (наименование лицензирующего органа)   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на срок действия с _________ по ___________

1. 
Организационно-правовая форма и      
полное наименование юридического     
лица/Фамилия, имя, отчество (в       
случае, если имеется), данные        
документа, удостоверяющего личность  
индивидуального предпринимателя      
 
2. 
Сокращенное наименование <*>         
(если имеется)                       
 
3. 
Фирменное наименование <*>
 
 
4. 
Место нахождения юридического лица;  
Место жительства индивидуального     
предпринимателя                      
(с указанием почтового индекса)      
 
5. 
Почтовый адрес лицензиата/соискателя 
лицензии                             
(с указанием почтового индекса)      
 
6. 
Адреса мест осуществления            
деятельности                         
(с указанием почтового индекса)      
1. 
2. 
7. 
Основной государственный             
регистрационный номер записи о       
государственной регистрации (для     
индивидуального предпринимателя),    
Государственный регистрационный номер 
(для юридического лица)              
 
8. 
Данные документа, подтверждающего    
факт внесения сведений о юридическом 
лице в Единый государственный реестр 
юридических лиц или индивидуальном   
предпринимателе в Единый             
государственный реестр индивидуальных 
предпринимателей                     
Выдан                
_____________________ 
   орган, выдавший   
       документ      
Дата выдачи _________ 
Бланк:серия ___ N ___ 
9. 
Идентификационный номер              
налогоплательщика                    
 
10.
 
Наименование, код подразделения,     
адрес налоговой инспекции            
(с указанием почтового индекса)      
Код подразделения    
_____________________ 
Адрес налоговой      
инспекции            
_____________________ 
_____________________ 
11.
 
Данные документа о постановке        
соискателя лицензии (лицензиата) на  
учет в налоговом органе              
Выдан _______________ 
_____________________ 
   орган, выдавший   
       документ      
Дата выдачи _________ 
Бланк: серия ___ N __ 
12.
 
Контактный телефон, факс соискателя  
лицензии/лицензиата                  
 
13.
 
Адрес электронной почты              
(если имеется)                       
 
 



    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить лицензию на осуществление   деятельности   по
производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на
осуществление  деятельности  по  производству  медицинской техники
(нужное подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов подтверждаю.
 
Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                            ФИО, подпись
 
"__" _________ 200_ г.                           М.П.
 
                         Опись документов
 
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
                                      ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
                                  наименование соискателя лицензии
                                           (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
                                     наименование лицензирующего
                                               органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии    (приложения   к   лицензии,     переоформления)     на
осуществление деятельности по производству медицинской техники

N 
п 
/ 
п
 
        Наименование документа 
Кол-во 
листов 
Дополнительно 
представлено 
1.
 
Заявление о предоставлении лицензии 
(приложения к лицензии) 
 
 
 
2. 
<*> Копии учредительных документов 
 
 
 
3. 
Документ, подтверждающий уплату 
государственной пошлины за рассмотрение 
лицензирующим органом заявления о 
предоставлении лицензии (переоформление 
документа, подтверждающего наличие 
лицензии) 
 
 
 
4. 
<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное 
основание использования помещений для 
осуществления лицензируемой 
деятельности 
 
 
 
5. 
<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное 
основание использования оборудования 
для осуществления лицензируемой 
деятельности 
 
 
 
6. 
<*> Копии документов, свидетельствующих 
о поверке и (или) калибровке средств 
измерений 
 
 
 
7. 
<*> Копии патентов Российской Федерации 
или лицензионных договоров, разрешающих 
производство и продажу патентованной 
медицинской техники 
 
 
 
8. 
<*> Копии документов, подтверждающих 
регистрацию медицинской техники, 
которую соискатель лицензии готов 
производить 
 
 
 
9. 
<*> Копии документов о высшем или 
среднем профессиональном (техническом) 
образовании, о стаже работы по 
соответствующей специальности не менее 
3 лет и повышении квалификации 
специалистов, ответственных за 
производство и качество медицинской 
техники не реже одного раза в 5 лет 
 
 
 
10.
 
Доверенность на лицо, представляющее 
документы на лицензирование 
 
 
 
 



    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
 
Документы сдал: _____________   Документы принял: ________________
_____________________________   __________________________________

   ФИО, должность, подпись           ФИО, должность, подпись
 
М.П.
 
 
 

Приложение N 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

Регистрационный номер: __________________________     от _________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)
 
                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
             лицензии на деятельность по производству
                       медицинской техники
 

    регистрационный N ____, выданного ____________________________
                                             (наименование
                                         лицензирующего органа)
                  на срок с __________ по ____________
 

    в связи с:

    ____________ <*>    реорганизацией    юридического    лица   в

    форме преобразования

    ____________ <*>  изменением  наименования  юридического  лица

    или имени индивидуального предпринимателя

    ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица

    или места жительства индивидуального предпринимателя

    ____________ <*>   изменением   адресов   мест   осуществления

    лицензируемого  вида  деятельности   юридическим   лицом   или

    индивидуальным предпринимателем

    ___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
 



    <*> Нужное указать.
 
 
Сведения о заявителе 
     Сведения о 
     лицензиате 
      Сведения о 
    правопреемнике 
1. 
Организационно- 
правовая форма и 
полное наименование 
юридического 
лица/Фамилия, имя, 
отчество (в случае, 
если имеется), 
данные 
документа, 
удостоверяющего 
личность 
индивидуального 
предпринимателя 
 
 
 
2. 
Сокращенное 
наименование <*> 
(если имеется) 
 
 
 
3. 
Фирменное 
наименование <*>
 
 
 
 
4. 
Место нахождения 
юридического лица; 
Место жительства 
индивидуального 
предпринимателя 
(с указанием 
почтового 
индекса) 
 
 
 
5. 
Адреса мест        
осуществления      
лицензируемого вида 
деятельности       
(с указанием       
почтового индекса) 
(с указанием 
оснований 
изменения адресов 
мест 
осуществления      
деятельности).     
1. Адрес:        
____________________ 
2. Адрес:        
____________________ 
1. Адрес: ___________ 
2. Адрес: ___________ 
Основание          
изменения:         
_____________________ 
   
Перечень медицинской 
техники, на         
производство которой 
выдана лицензия, с  
указанием сведений о 
регистрации и       
разрешении к        
применению изделий 
в медицинской 
практике, 
обозначений         
нормативных         
документов.         
N 
п 
/ 
п 
Наименование 
  изделия 
 Сведения о 
регистрации 
     и 
разрешении 
     к 
применению 
 изделия в 
медицинской 
  практике 
Обозначение 
нормативного 
 документа 
1. 
2.
 
 
 
 
 
 
6.
 
Почтовый адрес 
лицензиата/ 
соискателя 
лицензии 
(с указанием 
почтового 
индекса) 
                     
                      
7. 
Основной 
государственный 
регистрационный 
номер записи о 
государственной 
регистрации (для 
индивидуального 
предпринимателя), 
Государственный 
регистрационный 
номер (для 
юридического 
лица) 
 
 
 
8. 
Данные документа, 
подтверждающего 
факт внесения 
сведений о 
юридическом лице 
в Единый 
государственный 
реестр юридических 
лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе 
в Единый 
государственный 
реестр 
индивидуальных 
предпринимателей 
Выдан ______________ 
____________________ 
  (орган, выдавший 
      документ)    
Дата выдачи      
____________________ 
Бланк:           
серия ______________ 
N __________________ 
Выдан _______________ 
_____________________ 
   (орган, выдавший  
       документ)     
Дата выдачи        
_____________________ 
Бланк:             
серия _______________ 
N ___________________ 
9. 
Идентификационный 
номер 
налогоплательщика 
 
 
 
10.
 
Наименование, 
код 
подразделения, 
адрес налоговой 
инспекции (с 
указанием 
почтового 
индекса) 
Код подразделения 
____________________ 
Адрес налоговой  
инспекции        
____________________ 
____________________ 
Код подразделения  
_____________________ 
Адрес налоговой    
инспекции          
_____________________ 
_____________________ 
11.
 
Данные документа 
о постановке 
лицензиата 
на учет в 
налоговом  
органе 
Выдан ______________ 
____________________ 
  (орган, выдавший 
     документ)    
Дата выдачи      
____________________ 
Бланк:           
серия ______________ 
N __________________ 
Выдан _______________ 
_____________________ 
  (орган, выдавший  
      документ)     
Дата выдачи        
_____________________ 
Бланк:             
серия _______________ 
N ___________________ 
12.
 
Данные документа, 
подтверждающего 
факт внесения 
изменений 
в сведения 
о юридическом 
лице в Единый 
государственный 
реестр 
юридических 
лиц или 
индивидуальном 
предпринимателе 
в Единый 
государственный 
реестр 
индивидуальных 
предпринимателей 
Выдан ___________________________________ 
          (орган, выдавший документ)   
Дата выдачи _____________________________ 
Бланк: серия __________ N _______________ 
13.
 
Контактный телефон, 
факс лицензиата 
 
14.
 
Адрес электронной 
почты (если имеется) 
 
 



    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
           ФИО, должность руководителя юридического лица или
                    индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить документ, подтверждающий   наличие   лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
 

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
 
"__" _______ 200_ г.      Руководитель
                          организации-заявителя __________________
                                                  ФИО, должность,
                                                      подпись
 
                                                       М.П.
 
 

Приложение N 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
Министерство здравоохранения           
   и социального развития              
    Российской Федерации               
 
    лицензиату     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел. 698 46 28, 698 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от ___________ N __________       
 


    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным
Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности
по производству медицинской техники сроком на 5 лет с ____________
по _______
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                  _____________ ________________
                                      (подпись)        (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 4
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
Министерство здравоохранения           
   и социального развития              
    Российской Федерации               
 
соискателю лицензии/
 
 
 
 
     лицензиату     
 
 
 
 
 
 
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел. 698 46 28, 698 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от ___________ N __________       
 
 

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным
Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx.  отказать  в  предоставлении   лицензии   на   осуществление
деятельности по производству медицинской техники
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
-  нарушение  ст.  ___________ Федерального закона  от  08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
-   нарушение   пунктов  ____________ Положения  о  лицензировании
производства медицинской техники,   утвержденного   Постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от   22.01.2007 N 33 (акт
проверки возможности выполнения  соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от ______).
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                  _____________ ________________
                                      (подпись)        (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 5
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
Министерство здравоохранения           
   и социального развития              
    Российской Федерации               
 
  ИФНС/лицензиату  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел. 298 46 28, 298 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от ___________ N __________       
 
 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным
Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx.  переоформить  документ, подтверждающий   наличие   лицензии
на осуществление деятельности по  производству медицинской техники
N _________  сроком  действия  с  ____________  по  _____________,
предоставленную ________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
 
на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                  _____________ ________________
                                      (подпись)        (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 6
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
Министерство здравоохранения           
   и социального развития              
    Российской Федерации               
 
    лицензиату     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
от ___________ N __________       
 
 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства
Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о
лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным
Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
N 33:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии   на    осуществление    деятельности   по   производству
медицинской техники N ________ сроком действия с _____ по _______,
предоставленную _________________________________________
                  (наименование лицензирующего органа)
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
-  нарушение  ст.  __________  Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
-   нарушение   пунктов  ___________  Положения  о  лицензировании
производства медицинской техники,   утвержденного   Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                  _____________ ________________
                                      (подпись)        (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 7
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
           о предоставлении выписки из реестра лицензий
          на осуществление деятельности по производству
                       медицинской техники
 
1. 
Организационно-правовая форма и полное 
наименование юридического лица/       
Фамилия, имя, отчество                
(в случае, если имеется)              
индивидуального предпринимателя       
                    
2. 
Место нахождения юридического лица; 
Место жительства индивидуального   
предпринимателя                    
(с указанием почтового индекса)    
 
3. 
Почтовый адрес лицензиата/соискателя 
лицензии (с указанием почтового      
индекса)                             
 
4. 
Адреса мест осуществления деятельности, 
телефон (с указанием почтового индекса) 
 
5. 
Контактный телефон, факс 
 
 
в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   выписку   из   реестра     лицензий     на
осуществление деятельности по производству медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
*    Заявитель   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,
подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14  Федерального  закона  от  8  августа  2001  г.  N 128-ФЗ    "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
 
Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                       ФИО, должность, подпись
 
"__" ________ 200_ г.                           М.П.
 
 
 

Приложение N 8
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
исх. N _____________
от "__" _______ 200_ г.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) 
 
           о предоставлении дубликата/копии документа,
        подтверждающего наличие лицензии на осуществление
         деятельности по производству медицинской техники
 
1. 
Организационно-правовая форма и полное 
наименование юридического лица/Фамилия, имя, 
отчество (в случае, если имеется), данные 
документа, удостоверяющего личность 
индивидуального предпринимателя 
             
2. 
Место нахождения юридического лица; 
Место жительства индивидуального 
предпринимателя 
(с указанием почтового индекса) 
 
3. 
Основной государственный регистрационный номер 
записи о государственной регистрации 
(для индивидуального предпринимателя), 
Государственный регистрационный номер 
(для юридического лица) 
 
4. 
Идентификационный номер налогоплательщика 
 
5. 
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии 
(с указанием почтового индекса) 
 
6. 
Адреса мест осуществления деятельности 
(с указанием почтового индекса) 
 
7. 
Контактный телефон, факс 
 
 
в лице __________________________________________________________,
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
         юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   дубликат     документа,    подтверждающего
наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на производство медицинской техники.
------------------------------------------------------------------
*    Лицензиат   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,
подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9   Федерального   закона  от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ  "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
 
Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                       ФИО, должность, подпись
 
"__" ________ 200_ г.                             М.П.
 
 
 

Приложение N 9
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

Регистрационный номер: __________________________     от _________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)
 
                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
         О продлении в порядке переоформления документа,
       подтверждающего наличие лицензии, на осуществление
        деятельности по производству медицинской техники
 

   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)
 

   регистрационный N ____, выданного ________________________
                                          (наименование
                                      лицензирующего органа)
 
        на срок с ________________ по ___________________
 
          в связи с окончанием срока действия лицензии
 
 Сведения о заявителе 
      Сведения о лицензиате 
  Сведения об  
  организации- 
   заявителе,  
 подтверждающие 
 произошедшие  
   изменения   
    1 
           2 
                3 
        4 
1. 
Организационно-      
правовая форма и     
полное наименование  
юридического         
лица/Фамилия, имя,   
отчество (в случае,  
если имеется), данные 
документа,           
удостоверяющего      
личность             
индивидуального      
предпринимателя      
 
 
 
2. 
Сокращенное     
наименование <*> 
(если имеется)  
 
 
 
3. 
Фирменное наименование 
<*>                   
 
 
 
4. 
Место нахождения      
юридического лица;    
Место жительства      
индивидуального       
предпринимателя       
(с указанием почтового 
индекса)              
 
 
 
5. 
Почтовый адрес        
лицензиата            
(с указанием почтового 
индекса)              
 
 
 
6. 
Адреса мест           
осуществления         
лицензируемого вида   
деятельности          
(с указанием          
почтового индекса)    
(с указанием оснований 
изменения адресов мест 
осуществления         
деятельности).        
Перечень медицинской  
техники, на           
производство которой  
выдана лицензия, с    
указанием сведений о  
регистрации и         
разрешении к          
применению изделий в  
медицинской практике, 
обозначений           
нормативных           
документов.           
1. Адрес:        
_________________ 
2. Адрес:        
_________________ 
                 
1. Адрес: ______ 
2. Адрес: ______ 
Основание       
изменения:      
________________ 
               
   N п/п 
Наименование 
  изделия 
 Сведения о 
регистрации 
и разрешении 
к применению 
 изделия в  
медицинской 
  практике  
  Обозначение 
  нормативного 
    документа  
1. 2. 3. 
 
 
1. 
2. 
3. 
  
 
 
 
 
 
7. 
Почтовый адрес       
лицензиата/соискателя 
лицензии             
(с указанием         
почтового индекса)   
 
 
 
8. 
Основной             
государственный      
регистрационный номер 
записи о             
государственной      
регистрации          
(для индивидуального 
предпринимателя),    
Государственный      
регистрационный номер 
(для юридического    
лица)                
 
 
 
9. 
Данные документа,     
подтверждающего факт  
внесения сведений о   
юридическом лице в    
Единый государственный 
реестр юридических лиц 
или индивидуальном    
предпринимателе в     
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей      
Выдан ___________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
    документ)    
Дата выдачи      
_________________ 
Бланк:           
серия ___________ 
N _______________ 
                 
Выдан __________ 
________________ 
(орган, выдавший 
     документ)  
Дата выдачи     
________________ 
Бланк:          
серия __________ 
N ______________ 
               
10. 
Идентификационный 
номер            
налогоплательщика 
 
 
 
11. 
Наименование, код     
подразделения, адрес  
налоговой инспекции   
(с указанием почтового 
индекса)              
Код подразделения 
_________________ 
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________ 
_________________ 
Код подразделения 
_________________ 
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________ 
_________________ 
12. 
Данные документа о   
постановке лицензиата 
на учет в налоговом  
органе               
Выдан ___________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
    документ)    
Дата выдачи      
_________________ 
Бланк:           
серия ___________ 
N _______________ 
Выдан ___________ 
_________________ 
 (орган, выдавший 
     документ)   
Дата выдачи      
_________________ 
Бланк:          
серия ___________ 
N _______________ 
13. 
Данные документа,     
подтверждающего факт  
внесения изменений в  
сведения о юридическом 
лице в Единый         
государственный реестр 
юридических лиц или   
индивидуальном        
предпринимателе в     
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей      
Выдан _______________________________ 
        (орган, выдавший документ)   
Дата выдачи _________________________ 
Бланк: серия __________ N ___________ 
                                     
14. 
Контактный телефон, 
факс лицензиата     
 
15. 
Адрес электронной 
почты             
(если имеется)    
 
    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
           ФИО, должность руководителя юридического лица или
                    индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит  продлить     документ, подтверждающий   наличие   лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
 

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100  рублей)   за рассмотрение   заявления о продлении   в порядке
переоформления документа,   подтверждающего   наличие лицензии  на
осуществление   деятельности по  производству медицинской техники,
прилагаю.
 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
 
"__" _______ 200_ г.      Руководитель
                          организации-заявителя __________________
                                                  ФИО, должность,
                                                      подпись
 
                                                       М.П.
 
 
 

Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
    Министерство здравоохранения        
       и социального развития 
        Российской Федерации
 
    ИФНС/лицензиату  
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 

   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел. 298 46 28, 298 46 11
 
 Выписка из Приказа Росздравнадзора 
  от ___________ N __________
 

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных   видов   деятельности",
Положением    о   Федеральной    службе    по    надзору  в  сфере
здравоохранения     и    социального    развития,     утвержденным
Постановлением Правительства Российской   Федерации от  30.06.2004
N 323,   Положением о   лицензировании  производства   медицинской
техники,   утвержденным Постановлением    Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.хх. продлить  в  порядке переоформления документ, подтверждающий
наличие лицензии   на   осуществление деятельности по производству
медицинской   техники N ___ сроком действия с _______ по ________,
предоставленный ______________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
 
на N _____ сроком действия с _________ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                             _________ _________
                                               (подпись)   (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон
 
 
 

Приложение N 11
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 

         Герб России
 
    Министерство здравоохранения        
       и социального развития 
        Российской Федерации
 
       лицензиату      
 
 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 

   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)
 
109074, Москва, Славянская пл.,
         д. 4, стр. 1
  тел. 298 46 28, 298 46 11
 
 Выписка из Приказа Росздравнадзора 
  от ___________ N __________
 

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных   видов   деятельности",
Положением    о   Федеральной    службе    по    надзору  в  сфере
здравоохранения     и    социального    развития,     утвержденным
Постановлением Правительства Российской   Федерации от  30.06.2004
N 323,   Положением о   лицензировании  производства   медицинской
техники,   утвержденным Постановлением    Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.хх. отказать  в   продлении  в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии   на   осуществление деятельности
по производству медицинской техники N ___ сроком действия с ______
по ________, предоставленного ____________________________________
                              (наименование лицензирующего органа)
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании производства
медицинской   техники,  утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы                             _________ _________
                                               (подпись)  (ФИО)
 
Исполнитель
ФИО, телефон