Образец заполнения заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (форма 23 - ФСС РФ)

Приложение N 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2016 г. N 457

Форма 23 - ФСС РФ

Руководителю филиала N 11 ГУ МРО ФСС РФ
  Ивановой А.Н.
  (должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ СУММ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Страхователь Общество с ограниченной ответственностью "Омега"
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика 		9876543219 ,
код подчиненности 7715 ,
ИНН 7708654321 ,
КПП 708001001 ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица 123456, г. Москва, ул. Московская, д.11 ,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее - страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

Наименование показателя Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы 7 800,00
Пени -
Штрафы -

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N 40702810400000001111 в банке АКБ "Надежный"
        (полное наименование банка)
ИНН 7708654321 КПП 708001001 корр/счет 30101810400000000222
БИК 044583222 ОКТМО 45397000    
           
N лицевого счета <*>     КБК    
           
(наименование финансового органа)
Директор   Петров   Петров П.П.   84959876541
(должность руководителя организации
(обособленного подразделения) <**>		   (подпись)   (Ф.И.О.)   (контактный телефон)
Главный бухгалтер <***> Смирнова   Смирнова А.Н.   8495654123
  (подпись)   (Ф.И.О.)   (контактный телефон)
от  
  (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный
представитель страхователя 		         
  (подпись)   (Ф.И.О.)   (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
 

<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

<**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения)

<***> Заполняется при наличии главного бухгалтера.