Реквизиты документа

Вид: Заявление
Принят: Минюст РФ 29.05.2001
Редакция от: 29.05.2001
Статус: Действует
Опубликован: "ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ОТДЫХ ПЕНСИОНЕРАМ УГОЛОВНО - ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СООТВЕТСТВИИ С ЧАСТЬЮ 2 СТАТЬИ 64 ПОЛОЖЕНИЯ О СЛУЖБЕ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УТВЕРЖДЕННОГО ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ВЕРХОВНОГО СОВЕТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 23 ДЕКАБРЯ 1992 Г. N 4202-1" (утв. Минюстом РФ от 29.05.2001)

Примечания

Данная форма введена документом:

"ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ОТДЫХ ПЕНСИОНЕРАМ УГОЛОВНО - ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СООТВЕТСТВИИ С ЧАСТЬЮ 2 СТАТЬИ 64 ПОЛОЖЕНИЯ О СЛУЖБЕ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УТВЕРЖДЕННОГО ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ВЕРХОВНОГО СОВЕТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 23 ДЕКАБРЯ 1992 Г. N 4202-1" (утв. Минюстом РФ от 29.05.2001)

Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:

12977.rtf

Заявление о выплате денежную компенсацию на санаторно - курортное лечение и оздоровительный отдых

Редакция от 29.05.2001 — Действует

Приложение N 3

РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ       Начальнику ______________________________
                                    (наименование территориального
Начальник _____________                         органа)
_______________________  от пенсионера УИС Минюста России ________
_______________________  _________________________________________
"__" __________ 200_ г.  проживающего(ей) по адресу ______________
                         _________________________________________
                         тел. дом. _______________________________
                         Пенсионное удостоверение N ______________
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии   со  ст.  64  Положения  о  службе  в  органах
внутренних  дел  Российской  Федерации  прошу  выплатить  денежную
компенсацию  на  санаторно  -  курортное лечение и оздоровительный
отдых за 200__ год мне и членам семьи:
 
- жене ________________________ паспорт жены _______ N ___________
       (фамилия, имя, отчество)              (серия)
"__" _________ 200_ (19__) г. ____________________________________

     (дата выдачи)                     (место выдачи)
Свидетельство о браке
"__" _________ 200_ (19__) г. ____________________________________

     (дата выдачи)                     (место выдачи)
 
- детям до 18 лет
Свидетельства о рождении
1. ___________________________________  _____________ N __________

     (Ф.И.О. и год рождения ребенка)       (серия)
"__" _________ 200_ (19__) г. ____________________________________

     (дата выдачи)                     (место выдачи)
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
Путевку в санаторий или дом отдыха (нужное подчеркнуть):
не получал;
получал бесплатно ________________________________________________
                            (указать, в каком месяце)
получал __________________________________________________________
                         (указать, в каком месяце)
Подпись пенсионера УИС Минюста России ____________________________
"__" _________ 200_ г.
Документы проверены ______________________________________________
По пенсионному делу установлено: уволен по ______________, в/лет в
льготном исчислении _____________

    Считаем возможным выплатить денежную компенсацию на  санаторно
- курортное лечение и оздоровительный отдых в размере:  пенсионеру
____ руб. ____ коп., жене ____ руб. ___ коп., детям ____ чел. ____
руб. _____ коп.

    Всего подлежит выплате _______ руб. ______ коп.
__________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
 
Начальник пенсионного органа             _________________________
 
"__" _________ 200_ г.