Приложение 1
к Приказу
Федеральной службы занятости России
от 18.06.93 N 78
Директору
Центра занятости населения
______________________________
(наименование города (района))
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОКАЗАНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Пол _____________________ Дата рождения _____________________________
Адрес места жительства ______________________________________________
______________________________ Дом.телефон __________________________
Семейное положение __________________________________________________
Количество иждивенцев ___________в т.ч. детей до ________________ лет
Период выплаты пособия по безработице _______________________________
(дата)
Средний совокупный доход на члена семьи _____________________________
(руб.)
Прошу оказать материальную помощь мне (члену моей семьи) ____________
_____________________________________________________________________
(указать)
на __________________________________________________________________
(причина и вид)
Прошу перечислять назначенную материальную помощь на счет N _________
_____________________________________________________________________
(наименование отделения и адрес банка)
или по адресу: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
"___"__________ 199__ г. _____________________________
(подпись гражданина)
Данные проверил
"___"_________ 199__ г. _______________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)