Заявление о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Заявление о возмещении расходов работодатель подает в СФР. О возмещении расходов читайте в статье "Какие расходы на предупредительные меры можно возместить за счет СФР". Рекомендуемая форма заявления размещена на сайте СФР. Ниже приведен образец заполнения заявления.

В Ф И Л И А Л   N 4   О Т Д Е Л Е Н И Я    
С Ф Р   П О   Г . М О С К В Е   И        
М О С К О В С К О Й   О Б Л А С Т И      
                                       
                                       
  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
От О Б Щ Е С Т В О   С   О Г Р А Н И Ч Е Н -
Н О Й   О Т В Е Т С Т В Е Н Н О С Т Ь Ю  
" П О Л Е Т "                            
                                       
                                       
                                       
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
  7 7 2 1 3 4 5 6 7 8 / - - - - - - - - - -
(регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)  
7 7 2 1 3  
(код подчиненности)  

Заявление
о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

В соответствии с пунктом 9 Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, утвержденных Приказом Минтруда России от 11.07.2024 N 347н, прошу возместить произведенные расходы на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

в сумме 2 7 7 8 8 7         руб. 0 0 коп.

произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно решению

Ф И Л И А Л   N 4   О Т Д Е Л Е Н И Я   С Ф Р
П О   Г . М О С К В Е   И                    
М О С К О В С К О Й   О Б Л А С Т И          
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

от 10.06.2025 N 514 путем перечисления в кредитную организацию:

Наименование банка:

П А О   А К Б   П Р О М Ф И Н Б А Н К        
                                           
                                           
Счет N
4 0 7 0 2 8 1 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9      
БИК
0 4 4 1 2 3 4 5 6 7  
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии с законодательством Российской Федерации
                       
Код бюджетной классификации
                                     

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п Наименование документа
1 2
1 Отчет о произведенных расходах на финансовое обеспечение предупредительных мер в 2025 году
2 Копия приказа от 13.01.2025 N 12 о реализуемых мероприятиях по улучшению условий и охраны труда
3 Копия договора на проведение специальной оценки условий труда от 24.03.2025 N 18
4 Копия акта выполненных работ (оказанных услуг) от 25.04.2025 N 1 к договору от 24.03.2025 N 18
5 Копия платежного поручения от 25.03.2025 N 161
6 Перечень оборудования, предназначенного для снижения уровня воздействия вредных и опасных производственных факторов, с указанием количества, стоимости, даты изготовления и срока годности по каждой позиции
7 Копия договора поставки с ООО "Рубеж" о приобретении оборудования от 18.04.2025 N 37
8 Копия товарной накладной от 14.05.2025 N 219
9 Копия платежного поручения от 23.05.2025 N 321
10 Копии отчетов о проведении СОУТ до покупки оборудования
11 Копии отчетов о проведении СОУТ после покупки оборудования
Руководитель        
ООО "Полет"   Смирнов   В.К. Смирнов
(наименование страхователя)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
" 25 " июля 20 25 года        

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер (при наличии)   Яковлева   А.С. Яковлева
    (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документы представил:
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем
бухгалтер, В.К. Кузнецова
Кузнецова   25.07.2025   М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода)

страхователя (уполномоченного представителя)

+ 8 4 9 5 - 7 7 7 - 1 2 - 3 4              
Адрес электронной почты
страхователя (его уполномоченного
представителя) (при наличии)		 p o l e t @ y a n d e x . r u
Отметка должностного лица территориального органа Фонда
пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Документы принял:        
       
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)   (подпись)   (дата)
Штамп территориального органа Фонда