| Такая форма согласия оформляется при адресной передаче персональных данных субъекта. Работодатель заполняет ее, если хочет передать персональные данные конкретному лицу. Обращаем внимание, что на каждый случай передачи необходимо оформлять отдельное согласие. Если работодатель хочет передать персональные данные неопределенному кругу лиц, необходимо использовать форму согласия на передачу персональных данных, разрешенных для распространения. |
Согласие на предоставление персональных данных третьим лицам
| Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , зарегистрированный(-ая) по адресу: | | | | |
| | фамилия | | имя | | отчество | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира | |
| паспорт серия | | | N | | | | | | | , выдан | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | серия | | номер | | | дата выдачи, | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| сведения об органе, выдавшем паспорт, код подразделения | |
| Если согласие на обработку персональных данных дает представитель субъекта, в текст согласия нужно добавить следующие строки: | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| в лице представителя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , зарегистрированного | |
| | | | | фамилия | | имя | | отчество | | | | | |
| по адресу: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | | | | индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира | |
| паспорт серия | | | N | | | | | | | , выдан | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | серия | | номер | | | дата выдачи, | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| сведения об органе, выдавшем паспорт, код подразделения | |
| действующего на основании | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | |
даю свое согласие
| | | , |
фамилия, имя, отчество оператора - физического лица;
наименование, ИНН, ОГРН оператора - юридического лица | |
| расположенному (проживающему) по адресу: | | |
| | | , |
| индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира | |
на предоставление своих персональных данных, к которым относятся:
1. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
подробный перечень персональных данных, на предоставление которых дается согласие, включая общие,
специальные и биометрические персональные данные
| с целью: | | , |
| | цель предоставления персональных данных | |
Перечень лиц, которым предоставляются персональные данные:
1. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
2. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
3. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество (наименование), ИНН, ОГРН (при наличии) и адреса лиц, которым
предоставляются персональные данные
| Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем | | |
| | | обработки персональных данных. |
| способ обработки персональных данных | |
Впишите один из трех способов обработки персональных данных:
1. Автоматизированная обработка - обработка с помощью средств вычислительной техники;
2. Неавтоматизированная обработка - обработка, которая осуществляется при непосредственном участии человека;
3. Смешанная обработка. |
| Настоящее согласие действует со дня его подписания до | | |
| | | . |
| срок действия согласия на обработку персональных данных | |
| Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на предоставление персональных данных, уведомив об этом оператора персональных данных | | |
| | | . |
| способ отзыва согласия на обработку персональных данных | |
| "___" ________ _____ г. | | | / | |
| дата оформления согласия | | подпись субъекта (представителя субъекта)
персональных данных |