Заявление о согласии на прохождение специального психофизиологического исследования

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
             О СОГЛАСИИ НА ПРОХОЖДЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО
               ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
 

    Я, __________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                           место проживания)
без  давления  или  принуждения  с  чьей-либо стороны выражаю свое
согласие    на    прохождение    опроса    в   виде   специального
психофизиологического исследования.

    Мне  разъяснено,  что  опрос  может быть проведен только после
моего письменного согласия, оформленного настоящим Заявлением.

    Перед   оформлением  настоящего  Заявления  я ознакомлен(а)  с
целями и основными правилами проведения опроса.

    Перед  проведением  опроса  я буду  ознакомлен(а) с вопросами,
которые мне будут заданы в процессе его проведения.

    Мне  не  известны  причины,  препятствующие  моему  участию  в
проведении   опроса   в  виде  специального  психофизиологического
исследования,   и   я готов(а)  соблюдать  правила,   связанные  с
обеспечением правильности его проведения.

    Я  имею право в любой момент отказаться от дальнейшего участия
в проведении опроса.
 
_____________            ______________________________

   (дата)                 (подпись опрашиваемого лица)
 
__________________________________________________________________

    Отметка о проведении СПФИ: номер задания, дата проведения
__________________________________________________________________
В случае прекращения или невозможности проведения СПФИ - причины.
Специалист:
__________________________________________________________________
                       (должность, звание)
 
__________   ________________               ______________________
  (дата)     (личная подпись)                (фамилия и инициалы)