Форма согласия субъекта на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

Я,                                       , зарегистрированный(-ая) по адресу:        
  фамилия   имя   отчество                
                                                          ,
индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира  
паспорт серия     N             , выдан                                
      серия   номер     дата выдачи,  
                                                          ,
сведения об органе, выдавшем паспорт, код подразделения  
Если согласие на обработку персональных данных дает представитель субъекта, в текст согласия нужно добавить следующие строки:  
                                                           
в лице представителя                                           , зарегистрированного  
        фамилия   имя   отчество          
по адресу:                                                   ,
        индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира  
паспорт     N             , выдан                                
      серия   номер     дата выдачи  
                                                          ,
сведения об органе, выдавшем паспорт, код подразделения  
действующего на основании                                                  
          реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя  

даю свое согласие

  ,
фамилия, имя, отчество оператора - физического лица;
наименование, ИНН, ОГРН оператора - юридического лица 		 
расположенному (проживающему) по адресу:    
    ,
индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира  

на обработку своих персональных данных, к которым относятся:

1. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

подробный перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включая общие,
специальные и биометрические персональные данные

с целью:   ,
  цель обработки персональных данных  
включая    
    .
перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие  
Чтобы определить перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, укажите те действия с персональными данными из п. 3 ст. 3 Закона о персональных данных, которые:
- оператор точно будет осуществлять;
- оператор наиболее вероятно будет осуществлять.
Для согласия на распространение персональных данных существуют отдельные требования (ч. 9 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ). Распространение в согласие не включается, для него есть отдельная форма.
Обработка вышеуказанных персональных данных поручена    
    .
фамилия, имя и отчество (наименование), адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных
по поручению оператора, которому будет поручена обработка		  
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем    
    обработки персональных данных.
способ обработки персональных данных  
Впишите один из трех способов обработки персональных данных:
1. Автоматизированная обработка - обработка с помощью средств вычислительной техники;
2. Неавтоматизированная обработка - обработка, которая осуществляется при непосредственном участии человека;
3. Смешанная обработка.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до    
    .
срок действия согласия на обработку персональных данных  
Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на обработку персональных данных, уведомив об этом оператора персональных данных    
    .
способ отзыва согласия на обработку персональных данных  
"___" ________ _____ г.     /  
дата оформления согласия   подпись субъекта (представителя субъекта)
персональных данных