Согласие на обработку персональных данных
| Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , зарегистрированный(-ая) по адресу: | | | | |
| | фамилия | | имя | | отчество | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира | |
| паспорт серия | | | N | | | | | | | , выдан | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | серия | | номер | | | дата выдачи, | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| сведения об органе, выдавшем паспорт, код подразделения | |
| Если согласие на обработку персональных данных дает представитель субъекта, в текст согласия нужно добавить следующие строки: | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| в лице представителя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , зарегистрированного | |
| | | | | фамилия | | имя | | отчество | | | | | |
| по адресу: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | | | | индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира | |
| паспорт | | | N | | | | | | | , выдан | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | серия | | номер | | | дата выдачи | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| сведения об органе, выдавшем паспорт, код подразделения | |
| действующего на основании | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | |
даю свое согласие
| | | , |
фамилия, имя, отчество оператора - физического лица;
наименование, ИНН, ОГРН оператора - юридического лица | |
| расположенному (проживающему) по адресу: | | |
| | | , |
| индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира | |
на обработку своих персональных данных, к которым относятся:
1. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
подробный перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включая общие,
специальные и биометрические персональные данные
| с целью: | | , |
| | цель обработки персональных данных | |
| включая | | |
| | | . |
| перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие | |
Чтобы определить перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, укажите те действия с персональными данными из п. 3 ст. 3 Закона о персональных данных, которые:
- оператор точно будет осуществлять;
- оператор наиболее вероятно будет осуществлять.
Для согласия на распространение персональных данных существуют отдельные требования (ч. 9 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ). Распространение в согласие не включается, для него есть отдельная форма. |
| Обработка вышеуказанных персональных данных поручена | | |
| | | . |
фамилия, имя и отчество (наименование), адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных
по поручению оператора, которому будет поручена обработка | |
| Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем | | |
| | | обработки персональных данных. |
| способ обработки персональных данных | |
Впишите один из трех способов обработки персональных данных:
1. Автоматизированная обработка - обработка с помощью средств вычислительной техники;
2. Неавтоматизированная обработка - обработка, которая осуществляется при непосредственном участии человека;
3. Смешанная обработка. |
| Настоящее согласие действует со дня его подписания до | | |
| | | . |
| срок действия согласия на обработку персональных данных | |
| Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на обработку персональных данных, уведомив об этом оператора персональных данных | | |
| | | . |
| способ отзыва согласия на обработку персональных данных | |
| "___" ________ _____ г. | | | / | |
| дата оформления согласия | | подпись субъекта (представителя субъекта)
персональных данных |