Форма составлена на основании Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью 4 статьи 213 ТК РФ, утв. Приказом Минздрава РФ от 28.01.2021 N 29н.
Подробнее о том, как организовать медосмотры сотрудников, читайте в спецвыпуске "Медицинские осмотры". |
| от | |
| | | наименование работодателя |
| | Контактные данные: | |
| | | электронная почта
работодателя |
| | |
| | контактный телефон работодателя |
| | |
| | форма собственности и вид экономической
деятельности работодателя по ОКВЭД |
| | в | |
| | | наименование медицинской организации |
| | Адрес: | |
| | | фактический адрес медицинской организации |
| | ОГРН: | |
| | Контактные данные: | |
| | | электронная почта
медицинской организации |
| | |
| | контактный телефон медицинской организации |
| "___" _________ _______ г. | | |
| дата выдачи направления | | |
| | Направление | |
| на | | медицинский осмотр |
| | указать вид медосмотра
(например, "предварительный" или "периодический") | |
| Для прохождения | | | медицинского осмотра в | |
| | указать вид медосмотра | | наименование |
| | на основании договора об оказании платных медицинских услуг |
| медицинской организации | | | | |
| N _____ от "___" ____________ _____ г. | направляется | | | |
реквизиты договора с медицинской
организацией | | статус лица, направляемого на медосмотр
(например, "работник" или "лицо,
поступающее на работу в") |
| | | : | | |
| наименование работодателя | | | |
Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
Дата рождения: "___" _____________ _______ г.;
Пол: _______________________;
| Структурное подразделение работодателя: | | ; |
| | подразделение, в котором занято (будет занято) лицо,
которое направляется на медосмотр | |
| Должность (профессия) или вид работы: | | ; |
| | укажите должность (профессию) в соответствии
со штатным расписанием | |
| Вредные и (или) опасные производственные факторы, виды работ, в соответствии со списком контингента: | | ; |
| | заполните строку, руководствуясь Перечнем вредных и (или) опасных
производственных факторов и работ, который является приложением к
Приказу Минтруда России и Минздрава России от 31.12.2020 г. N 988н/1420н | |
Номер медицинского страхового полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования: _____________________________________________________.
| | | / | |
должность представителя работодателя,
уполномоченного на выдачу направления | | подпись | | фамилия, инициалы |
| Направление получил | "___" __________ ______ г. | | | / | |
| | дата получения направления | | подпись
работника | | фамилия, инициалы
работника |