Заявление владельцев гарантированных вкладов (взносов), застрахованных по целевым вкладам (взносам) на детей, их наследников

Редакция от 24.03.2003 — Действует
Приложение N 3
к Соглашению
от 18 марта 2003 г. N 01-01-06/05-54
В
 
(название страховой организации)
от владельца гарантированных сбережений
 
от наследника владельца гарантированных сбережений
 
от застрахованного по целевым вкладам (взносам) на детей
 
от наследниказастрахованного по целевым вкладам (взносам) на детей
 
 
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения
 
Адрес места жительства (с индексом)
 
 
 
Телефоны для связи
 
Паспортные данные
 
Заявление N
Прошу выплатить мне предварительную компенсацию -
 
(дополнительную предварительную компенсацию -
 
 ,
компенсацию -
 
 ,
дополнительную сумму компенсацию -
 
 )
путем перечисления во вклад.
Банковские реквизиты
Наименование банка:
 
ИНН:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
К/с:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
БИК:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
P/с:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Л/с:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 
Сведения о владельце наследнике
Год рождения по 1945 включительно
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Год рождения по 1932 включительно (дополнительная предварительная компенсация)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Инвалид первой группы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Инвалид второй группы (по 1950 год рождения включительно)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Родитель (опекун) детей-инвалидов (ребенка инвалида)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Родитель (опекун) инвалидов с детства (инвалида с детства)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Бывший несовершеннолетний узник концлагерей
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Родитель сына, проходившего службу по призыву и погибшего в период прохождения службы в мирное время
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Застрахованный по целевым вкладам (взносам) на детей
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Застрахованный по вкладам (взносам) на детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наследник владельца (застрахованного), умершего в 2001 - 2003 году
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
К заявлению прилагаются документы владельца наследника
(застрахованного)
Копия паспорта (заполненные страницы)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Копия пенсионного удостоверения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Справка инвалида I группы (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Справка инвалида II группы по 1950 год рождения (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Справка об инвалидности ребенка (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Свидетельство о рождении ребенка-инвалида (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Свидетельство о смерти (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документ, подтверждающий период прохождения воинской службы по призыву
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документ, дающий право на наследство (копия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Доверенность на представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страховое свидетельство (полис) - количество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 шт.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Квитанции об уплате страховых взносов - количество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 шт.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отметка о предыдущей выплате:
N заявления
 
 , дата
 
 /
 
 /
 
Представлено документов
 
 на
 
 листах
 
 дата
 
 подпись заявителя
Документы получил
 
 дата
 
 подпись (с расшифровкой)
Сведения о договорах страхования на
 
 листах прилагаются.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
При заполнении заявления делается соответствующая отметка знаком "X" или "V".
Первый заместитель Министра финансов Российской Федерации Генеральный директор ОАО "Росгосстрах"
 
 А.В.УЛЮКАЕВ
 
 Р.К.ВАРДАНЯН
(подпись) (подпись)
Главный бухгалтер ОАО "Росгосстрах"
 
 Н.Д.ФИЛИНА
(подпись)