Заявка на перечисление предварительной компенсации гражданам Российской Федерации по их вкладам (взносам) в организациях государственного страхования в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19.02.2003 N 117

Редакция от 24.03.2003 — Действует
Приложение N 1
к Соглашению
от 18 марта 2003 г. N 01-01-06/05-54
ЗАЯВКА N __ ОТ ___________ 2003 Г.
ОТ
 
(наименование страховой организации)
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИХ ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ) В ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 19.02.2003 N 117
Периодичность: еженедельная
N п/п
Фамилия, Имя, Отчество получателя
N Заявления по журналу регистрации
Дата подачи заявления
Сумма к перечислению (в рублях)
Паспортные данные (серия, номер, кем, когда и где выдан)
Реквизиты банка
Примечание
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
 
 
 
 
Руководитель страховой организации
(ДСО/филиала/ТУ/агентства)
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Отметка о принятии территориальным органом федерального казначейства Министерства финансов РФ заявки
Заявку принял:
Должность
 
 
 
Ф.И.О.
 (подпись и дата)
Первый заместитель Министра финансов Генеральный директор ОАО "Росгосстрах"
Российской Федерации
 
 А.В. УЛЮКАЕВ
 
 Р.К. ВАРДАНЯН
(подпись)
 (подпись)
Главный бухгалтер ОАО "Росгосстрах"
 
 Н.Д. ФИЛИНА
(подпись)