Приложение
к Перечню
(утв. Постановлением Правительства РФ
от 16 апреля 2003 г. N 221)
(ред. от 24.08.2004)
АНКЕТА ЗАЕМЩИКА 1. Полное наименование заемщика ___________________________________ 2. Сокращенное наименование заемщика ______________________________ 3. Код ИНН ________________________________________________________ 4. Юридический адрес ______________________________________________ 5. Почтовый адрес _________________________________________________ 6. Телефон ________________________________________________________ 7. Факс ___________________________________________________________ 8. Адрес электронной почты ________________________________________ 9. Ф. И. О. руководителя, телефон _________________________________ 10. Ф. И. О. главного бухгалтера (руководителя финансового органа), телефон __________________________________________________ 11. Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) ___________________________________________________________________ 12. Задолженность перед федеральным бюджетом по долговому обязательству от "___" ____________ _____ г. N _____ (отдельно по каждому долговому обязательству с указанием валюты обязательства) ___________________________________________________________________ 13. Планируемое погашение задолженности по долговому обязательству (полное/частичное) ________________________________________________ 14. Наименование и валюта долговых инструментов Российской Федерации, передаваемых в счет погашения обязательств перед федеральным бюджетом (отдельно по каждому долговому инструменту) ___________________________________________________________________ Дата составления "_____" _____________ _____ г. Наименование должности _____________ _____________ руководителя ________________________ (Ф. И. О.) (подпись) Главный бухгалтер ___________________ _____________ _____________ (руководитель финансового органа) (Ф. И. О.) (подпись) М. П.