ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 апреля 2005 г. N 25
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БЕСПРИЗОРНЫМИ И БЕЗНАДЗОРНЫМИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ
Федеральная служба государственной статистики постановляет:
1. Утвердить представленные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством внутренних дел Российской Федерации прилагаемые формы федерального государственного статистического наблюдения, сбор и обработка данных по которым централизованы в системе указанных министерств, и ввести их в действие:
годовые с отчета за 2005 год:
N 1-ДЕТИ (соц) "Сведения о численности беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, помещенных в специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации";
N 1-ДЕТИ (здрав) "Сведения о численности беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, помещенных в лечебно-профилактические учреждения";
полугодовую, годовую с отчета за I полугодие 2005 года:
N 1-ДЕТИ (МВД) "Сведения о численности беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, находящихся в центрах временного содержания для несовершеннолетних правонарушителей органов внутренних дел".
2. Установить представление государственной статистической отчетности по указанным в п. 1 настоящего Постановления формам федерального государственного статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные в формах:
N 1-ДЕТИ (соц) - юридическими лицами, их обособленными подразделениями - специализированными учреждениями для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации;
N 1-ДЕТИ (здрав) - юридическими лицами, их обособленными подразделениями - лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими стационары, оказывающими помощь детям;
N 1-ДЕТИ (МВД) - юридическими лицами, их обособленными подразделениями - центрами временного содержания для несовершеннолетних правонарушителей (ЦВСНП).
3. С введением указанного в п. 1 настоящего Постановления статистического инструментария признать утратившими силу формы федерального государственного статистического наблюдения:
N 1-ДЕТИ (соц), N 1-ДЕТИ (здрав), N 1-ДЕТИ (МВД), утвержденные Постановлением Госкомстата России от 30.08.2002 N 170а.
Руководитель
Федеральной службы
государственной статистики
В.Л.СОКОЛИН
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
| |
| Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" |
| |
| СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕННОСТИ БЕСПРИЗОРНЫХ И БЕЗНАДЗОРНЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, ПОМЕЩЕННЫХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ |
| за 20__ год |
| Представляют: | Сроки представления | | Форма N 1-ДЕТИ (соц) |
Утверждена Постановлением Росстата от 1 апреля 2005 г. N 25 |
| юридические лица, их обособленные подразделения - специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации: | 15 января |
| Годовая |
| |
| - органу социальной защиты населения субъекта Российской Федерации орган социальной защиты населения субъекта Российской Федерации: | 1 февраля | |
| - Минздравсоцразвития России Минздравсоцразвития России: | 1 марта | |
| - Росстату | | |
| Наименование отчитывающейся организации ________________________ |
| Почтовый адрес _________________________________________________ |
| Код формы по ОКУД | Код |
| отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационно-правовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 0609555 | | | | | | | |
Раздел 1. Возрастно-половой состав беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, находившихся в учреждении социальной реабилитации для несовершеннолетних по состоянию на 1 января 20__ года
Код по ОКЕИ: человек - 792
| Наименование показателей | N строки | Всего | В том числе: |
| девочки | мальчики |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Численность несовершеннолетних, находившихся в учреждении социальной реабилитации, - всего (сумма строк 02 - 16) | 01 | | | |
| в том числе в возрасте (число исполнившихся лет на отчетную дату) | | | | |
| 3 года | 02 | | | |
| 4 года | 03 | | | |
| 5 лет | 04 | | | |
| 6 лет | 05 | | | |
| 7 лет | 06 | | | |
| 8 лет | 07 | | | |
| 9 лет | 08 | | | |
| 10 лет | 09 | | | |
| 11 лет | 10 | | | |
| 12 лет | 11 | | | |
| 13 лет | 12 | | | |
| 14 лет | 13 | | | |
| 15 лет | 14 | | | |
| 16 лет | 15 | | | |
| 17 лет | 16 | | | |
Раздел 2. Сведения о беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, прошедших социальную реабилитацию в учреждении для несовершеннолетних за 20__ год
Код по ОКЕИ: человек - 792
| Наименование показателей | N строки | Всего | В том числе в возрасте (число исполнившихся лет на конец отчетного года) |
| 3 - 7 | 8 - 10 | 11 - 14 | 15 - 17 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Численность несовершеннолетних, прошедших социальную реабилитацию, - всего (сумма стр. 18 - 24) | 17 | | | | | |
| в том числе: | | | | | | |
| оставшиеся без попечения родителей или законных представителей | 18 | | | | | |
| проживающие в семьях, находящихся в социально опасном положении | 19 | | | | | |
| заблудившиеся или подкинутые | 20 | | | | | |
| самовольно оставившие семью | 21 | | | | | |
| самовольно ушедшие из образовательных учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | 22 | | | | | |
| не имеющие места жительства, места пребывания и (или) средств к существованию | 23 | | | | | |
| оказавшиеся в иной трудной жизненной ситуации и нуждающиеся в социальной помощи и (или) реабилитации | 24 | | | | | |
| Из общей численности несовершеннолетних (из стр. 17): | | | | | | |
| граждане государств - участников СНГ | 25 | | | | | |
| граждане других государств | 26 | | | | | |
| граждане России, проживающие на территории других субъектов Российской Федерации | 27 | | | | | |
Раздел 3. Устройство беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних
Код по ОКЕИ: человек - 792
| Наименование показателей | N строки | За 20__ год |
| 1 | 2 | 3 |
| Устроено несовершеннолетних - всего (сумма строк 29 - 31, 33 - 37) | 28 | |
| в том числе: | | |
| передано родителям или законным представителям | 29 | |
| передано под опеку | 30 | |
| передано на усыновление | 31 | |
| в том числе иностранным гражданам | 32 | |
| устроено в приемные семьи | 33 | |
| определено в образовательные учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | 34 | |
| направлено в лечебно-профилактические учреждения | 35 | |
| направлено в учреждения временного содержания несовершеннолетних МВД России | 36 | |
| прочее | 37 | |
| Возвращено к месту постоянного проживания - всего (сумма строк 39 - 41) | 38 | |
| в том числе: | | |
| в другие субъекты Российской Федерации | 39 | |
| в государства - участники СНГ | 40 | |
| в другие государства | 41 | |
| Число несовершеннолетних, принятых повторно (неоднократно) | 42 | |
Число мест в учреждении (43) ____________
| Руководитель организации | | | | | |
| | (Ф.И.О.) | | (подпись) | | |
| Должностное лицо, ответственное за составление формы | | | | | |
| | (должность) | | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| | | | | | |
| | | | "__" __________ 20__ года |
| | (номер контактного телефона) | | (дата составления документа) |
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
| |
| Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" |
| |
| СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕННОСТИ БЕСПРИЗОРНЫХ И БЕЗНАДЗОРНЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, ПОМЕЩЕННЫХ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ |
| за 20__ год |
| Представляют: | Сроки представления | | Форма N 1-ДЕТИ (здрав) |
| | Утверждена Постановлением Росстата от 1 апреля 2005 г. N 25 |
| юридические лица, их обособленные подразделения - лечебно-профилактические учреждения, имеющие стационары, оказывающие помощь детям: | 15 января |
| | Годовая |
| |
| - центральной районной (городской) больнице (рай(гор)здравотделу) центральная районная (городская) больница (рай(гор)здравотдел): | 25 января | |
| - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: | 1 февраля | |
| - Минздравсоцразвития России Минздравсоцразвития России | 25 марта | |
| - Росстату | | |
| Наименование отчитывающейся организации ________________________ |
| Почтовый адрес _________________________________________________ |
| Код формы по ОКУД | Код |
| отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационно-правовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 0609330 | | | | | | | |
Раздел 1. Возрастно-половой состав беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, находившихся в лечебно-профилактическом учреждении по состоянию на 1 января 20__ года
Код по ОКЕИ: человек - 792
| Наименование показателей | N строки | Всего | В том числе: |
| девочки | мальчики |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Численность беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, находившихся в лечебно-профилактическом учреждении, - всего (сумма строк 02 - 19) | 01 | | | |
| в том числе в возрасте (число исполнившихся лет на отчетную дату) | | | | |
| до 1 года | 02 | | | |
| 1 год | 03 | | | |
| 2 года | 04 | | | |
| 3 года | 05 | | | |
| 4 года | 06 | | | |
| 5 лет | 07 | | | |
| 6 лет | 08 | | | |
| 7 лет | 09 | | | |
| 8 лет | 10 | | | |
| 9 лет | 11 | | | |
| 10 лет | 12 | | | |
| 11 лет | 13 | | | |
| 12 лет | 14 | | | |
| 13 лет | 15 | | | |
| 14 лет | 16 | | | |
| 15 лет | 17 | | | |
| 16 лет | 18 | | | |
| 17 лет | 19 | | | |
Раздел 2. Сведения о беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, доставленных в лечебно-профилактическое учреждение
Код по ОКЕИ: человек - 792
| Наименование показателей | N строки | За 20__ год |
| 1 | 2 | 3 |
| Численность беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, доставленных в лечебное учреждение, - всего (сумма строк 21 - 23) | 20 | |
| в том числе: | | |
| сотрудниками органов внутренних дел | 21 | |
| гражданами | 22 | |
| самостоятельно обратились | 23 | |
| Из общего числа доставленных (обратившихся) (из стр. 20): | | |
| осмотрено врачами: | | |
| педиатром | 24 | |
| психиатром | 25 | |
| дерматологом | 26 | |
| психонаркологом | 27 | |
| гинекологом | 28 | |
| госпитализировано | 29 | |
| отказано в госпитализации | 30 | |
| Из числа госпитализированных (сумма строк 31 - 38) выбыло: | | |
| передано родителям или законным представителям | 31 | |
| в учреждения социальной защиты населения | 32 | |
| в учреждения системы образования | 33 | |
| в учреждения системы здравоохранения (дома ребенка) | 34 | |
| в учреждения временного содержания несовершеннолетних МВД России | 35 | |
| самовольно покинули учреждение | 36 | |
| умерло | 37 | |
| прочее | 38 | |
Раздел 3. Распределение численности беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних по возрастным группам и причинам помещения в лечебное учреждение за 20__ год
Код по ОКЕИ: человек - 792
| Наименование показателей | N строки | Всего | В том числе в возрасте (число исполнившихся лет на конец отчетного года): |
| до 1 года | 1 - 3 | 4 - 6 | 7 - 17 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Численность беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних - всего (сумма строк 40 - 42) | 39 | | | | | |
| в том числе: | | | | | | |
| изъятых из семей по решению суда | 40 | | | | | |
| изъятых из семей без решения суда | 41 | | | | | |
| помещенных по другим причинам | 42 | | | | | |
Раздел 4. Сведения о заболеваемости беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, помещенных в лечебное учреждение за 20__ год
Код по ОКЕИ: единица - 642
| Наименование заболевания | N строки | Код по МКБ-10 | Зарегистрировано заболеваний |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Всего (сумма строк 44 - 53, 55 - 72) | 43 | A00 - T98 | |
| в том числе некоторые инфекционные и паразитарные болезни | | A00 - B99 | |
| из них: | | | |
| вирусный гепатит | 44 | B15 - B19 | |
| педикулез и фтириаз | 45 | B85 | |
| чесотка | 46 | B86 | |
| ВИЧ-инфекция | 47 | B20 - B24 | |
| туберкулез органов дыхания | 48 | A15, A16, A19 | |
| сифилис | 49 | A50 - A53 | |
| гонорея | 50 | A54 | |
| новообразование | 51 | C00 - D48 | |
| болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы | 52 | D50 - D89 | |
| болезни эндокринной системы, расстройство питания и нарушение обмена веществ | 53 | E00 - E90 | |
| из них сахарный диабет | 54 | E10 - E14 | |
| психические расстройства и расстройства поведения | 55 | F00 - F99 | |
| наркомании | 56 | F11.2-9 - F16.(2-9)H, F18.(2-9)H, F19.(2-9)H | |
| токсикомании | 57 | F13.2-9.T, F15(2-9).T - F19.(2-9).T | |
| хронический алкоголизм | 58 | F10.2, 3, 8, 9 | |
| болезни нервной системы | 59 | G00 - G99 | |
| болезни глаза и его придаточного аппарата | 60 | H00 - H59 | |
| болезни уха и его сосцевидного отростка | 61 | H60 - H95 | |
| болезни системы кровообращения | 62 | J00 - J99 | |
| болезни органов дыхания | 63 | J00 - J99 | |
| болезни органов пищеварения | 64 | K00 - K93 | |
| болезни кожи и подкожной клетчатки | 65 | L00 - L99 | |
| болезни костной системы и соединительной ткани | 66 | M00 - M99 | |
| болезни мочеполовой системы | 67 | N00 - N99 | |
| беременность, роды и послеродовой период | 68 | O00 - O99 | |
| отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде | 69 | P00 - P96 | |
| врожденные аномалии, пороки развития, дефекты и хромосомные нарушения | 70 | Q00 - Q99 | |
| симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в рубриках | 71 | R00 - R99 | |
| травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | 72 | S00 - T99 | |
| Кроме того, факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения | 73 | Z00 - Z99 | |
| из них носители инфекционных заболеваний | 74 | Z22 | |
| Руководитель организации | | | | | |
| | (Ф.И.О.) | | (подпись) | | |
| Должностное лицо, ответственное за составление формы | | | | | |
| | (должность) | | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| | | | | | |
| | | | "__" __________ 20__ года |
| | (номер контактного телефона) | | (дата составления документа) |
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
| |
| Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" |
| |
| СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕННОСТИ БЕСПРИЗОРНЫХ И БЕЗНАДЗОРНЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В ЦЕНТРАХ ВРЕМЕННОГО СОДЕРЖАНИЯ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПРАВОНАРУШИТЕЛЕЙ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ |
| за ________ полугодие 20__ г. |
| (нарастающим итогом) |
| Представляют: | Сроки представления | | Форма N 1-ДЕТИ (МВД) |
| | Утверждена Постановлением Росстата от 1 апреля 2005 г. N 25 |
| юридические лица, их обособленные подразделения - центры временного содержания для несовершеннолетних правонарушителей (ЦВСНП): | 5 числа после отчетного периода |
| | Полугодовая, годовая |
| - МВД, ГУВД, УВД субъектов Российской Федерации МВД, ГУВД, УВД субъектов Российской Федерации: | 15 числа после |
| |
| - Главному информационно-аналитическому центру (ГИАЦ) МВД России Главный информационно-аналитический центр (ГИАЦ) МВД России | отчетного периода 25 числа после отчетного | |
| - Росстату | периода 1 марта | |
| Наименование отчитывающейся организации ________________________ |
| Почтовый адрес _________________________________________________ |
| Код формы по ОКУД | Код |
| отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационно-правовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 0605115 | | | | | | | |
Раздел 1. Возрастно-половой состав беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, находившихся в центрах временного содержания для несовершеннолетних правонарушителей по состоянию на 1 января 20__ года
Код по ОКЕИ: человек - 792
| Наименование показателей | N строки | Всего | В том числе |
| девочки | мальчики |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Численность несовершеннолетних, находившихся в центрах временного содержания несовершеннолетних правонарушителей, - всего (сумма строк 02 - 12) | 01 | | | |
| в том числе в возрасте (число исполнившихся лет на отчетную дату) | | | | |
| 7 лет | 02 | | | |
| 8 лет | 03 | | | |
| 9 лет | 04 | | | |
| 10 лет | 05 | | | |
| 11 лет | 06 | | | |
| 12 лет | 07 | | | |
| 13 лет | 08 | | | |
| 14 лет | 09 | | | |
| 15 лет | 10 | | | |
| 16 дет | 11 | | | |
| 17 лет | 12 | | | |
Раздел 2. Сведения о движении беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних в центре временного содержания несовершеннолетних правонарушителей
Код по ОКЕИ: человек - 792
| Наименование показателей | N строки | За полугодие _____ 20__ года |
| 1 | 2 | 3 |
| Поступило несовершеннолетних правонарушителей - всего (сумма строк 14 - 17) | 13 | |
| в том числе: | | |
| из территориального ОВД | 14 | |
| из ОВД на транспорте | 15 | |
| из других центров временного содержания несовершеннолетних правонарушителей | 16 | |
| из других учреждений | 17 | |
| Число несовершеннолетних, поступивших повторно (неоднократно) | 18 | |
| Выбыло из центра временного содержания несовершеннолетних правонарушителей, всего (сумма строк 20 - 22, 24 - 28) | 19 | |
| передано родителям или законным представителям | 20 | |
| сотрудникам ОВД | 21 | |
| полномочным представителям иностранных государств | 22 | |
| в том числе государств - участников СНГ | 23 | |
| помещено в другие центры временного содержания несовершеннолетних правонарушителей | 24 | |
| определено в образовательные учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | 25 | |
| определено в учреждения социальной реабилитации несовершеннолетних | 26 | |
| направлено в лечебно-профилактические учреждения | 27 | |
| прочее | 28 | |
| Возвращено к месту постоянного проживания, всего | 29 | |
| в том числе: | | |
| в другие субъекты Российской Федерации | 30 | |
| в другие государства | 31 | |
| из них в государства - участники СНГ | 32 | |
Раздал 3. Сведения о беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, находившихся в центре временного содержания для несовершеннолетних правонарушителей за ______ полугодие 20__ года
Код по ОКЕИ: человек - 792
| Наименование показателей | N строки | Всего | В том числе в возрасте (число исполнившихся лет на конец отчетного периода) |
| 7 - 14 | 15 - 17 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Численность несовершеннолетних правонарушителей - всего | 33 | | | |
| в том числе: | | | | |
| остались без попечения родителей или законных представителей | 34 | | | |
| остались на попечении одного родителя | 35 | | | |
| проживали в семьях, находящихся в социально опасном положении | 36 | | | |
| учились в учебных заведениях | 37 | | | |
| работали | 38 | | | |
| не работали и не учились | 39 | | | |
| самовольно оставили семью | 40 | | | |
| находились в розыске | 41 | | | |
| самовольно ушли из спецшкол закрытого типа | 42 | | | |
| самовольно ушли из спецучилищ закрытого типа | 43 | | | |
| граждане других государств | 44 | | | |
| граждане государств - участников СНГ | 45 | | | |
| граждане России, проживающие на территории других субъектов Российской Федерации | 46 | | | |
Число мест в ЦВСНП: (47) ____________
| Руководитель организации | | | | | |
| | (Ф.И.О.) | | (подпись) | | |
| Должностное лицо, ответственное за составление формы | | | | | |
| | (должность) | | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| | | | | | |
| | | | "__" __________ 20__ года |
| | (номер контактного телефона) | | (дата составления документа) |