Заявление о выдаче дубликата патента РФ на изобретение

 
                     Федеральный орган исполнительной власти      
                     по интеллектуальной собственности            
                     121858, Москва, Бережковская наб., 30, корп.1
                     от___________________________________________
                                (наименование организации
                               или Ф.И.О. физического лица)
                     адрес _______________________________________
                     телефон______________________________________
 
                       ЗАЯВЛЕНИЕ
 
  Прошу  (просим)  выдать  мне  (нам)  дубликат патента Российской
Федерации    (свидетельства   Российской   Федерации,   авторского
свидетельства СССР, свидетельства СССР, патента СССР) N __________
на  изобретение  (промышленный  образец, полезную модель, товарный
знак,  знак  обслуживания,  право  пользования наименованием места
происхождения товара)*.

  * Указать необходимое
 
  Приложение: 1. документ, подтверждающий внесение платы по тарифу
              за выдачу дубликата;
              2. копия документа,  подтверждающего  правопреемство
              или право на наследование (при необходимости);
              3. доверенность.
 
                          Подпись
                          Печать (при необходимости)
                          Дата