Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19Н

Рекомендуемый образец

     
               ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
           НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
                         ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
 

    1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество родителя
__________________________________________________________________
(иного  законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до
 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16
       лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
___________________________________________________ года рождения,
 (указывается год рождения несовершеннолетнего в 
 возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего 
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

    а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  - это введение в
организм  человека медицинского иммунобиологического препарата для
создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

    б)   о   необходимости   проведения профилактической прививки,
возможных  поствакцинальных  осложнениях,  последствиях  отказа от
нее;

    в)   о   медицинской   помощи  при проведении профилактических
прививок,     включающей     обязательный     медицинский   осмотр
несовершеннолетнего   в   возрасте   до   18 лет перед проведением
прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который
входит  в  Программу  государственных  гарантий оказания гражданам
Российской    Федерации    бесплатной    медицинской    помощи   и
предоставляется  в  государственных  и  муниципальных  учреждениях
здравоохранения бесплатно;

    г) о выполнении предписаний медицинских работников.

    2.  Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи  5  Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике    инфекционных    болезней"    <1>  отсутствие
профилактических прививок влечет:

    запрет  для  граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии  с  международными  медико-санитарными правилами либо
международными  договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;

    временный   отказ   в   приеме   граждан   в образовательные и
оздоровительные   учреждения   в   случае   возникновения массовых
инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

    отказ  в  приеме  граждан на работы или отстранение граждан от
работ,  выполнение  которых  связано  с высоким риском заболевания
инфекционными  болезнями  (Постановление  Правительства Российской
Федерации  от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ,
выполнение   которых   связано   с   высоким   риском  заболевания
инфекционными   болезнями   и   требует   обязательного проведения
профилактических прививок" <2>).

    Я  имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
 

    Получив   полную   информацию   о   необходимости   проведения
профилактической прививки _______________________________________,
                                  (название прививки)
возможных  прививочных  реакциях  и  поствакцинальных осложнениях,
последствиях  отказа  от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл
всех терминов, и:

    добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> ____________
                                                       (название 
                                                        прививки)

    (добровольно отказываюсь от проведения прививки _____________)
                                                      (название 
                                                       прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________.
                      (указывается фамилия, имя, отчество и год
                      рождения  несовершеннолетнего в возрасте до
                         15 лет/ несовершеннолетнего больного
                          наркоманией в возрасте до 16 лет)
 
Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> ___________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество родителя
                                  (иного законного представителя)
                              несовершеннолетнего в возрасте до 15
                                лет, несовершеннолетнего больного
                                наркоманией в возрасте до 16 лет)/
                             несовершеннолетнего в возрасте старше
                             15 лет, несовершеннолетнего больного
                             наркоманией в возрасте старше 16 лет)
 

    Дата __________________                     __________________
                                                    (подпись)
 

    Я  свидетельствую,  что  разъяснил  все  вопросы,  связанные с
проведением  профилактических  прививок несовершеннолетнему, и дал
ответы на все вопросы.
 

    Врач ________________________ _________     Дата _____________
         (фамилия, имя, отчество) (подпись)
 

     <1>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1998, N
38,  ст.  4736;  2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N
35,  ст.  3607;  2005,  N  1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879;
2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361;
N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

     <2>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1999, N
29, ст. 3766.

     <3> Нужное подчеркнуть.

     <4>  Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.