Образец заполнения формы С-09-3-1

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 04.09.2020 N ЕД-7-14/632@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 30.10.2023 N ЕД-7-14/785@)

                    ИНН 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1        
                                                                 
        5150   4014         КПП 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Стр. 0 0 1

Форма по КНД 1111053

Форма N С-09-3-1

СООБЩЕНИЕ О СОЗДАНИИ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ФИЛИАЛОВ И ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВ) РОССИЙСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ В РАНЕЕ СООБЩЕННЫЕ СВЕДЕНИЯ О ТАКИХ ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ

                                                    Код налогового органа   3 4 5 3
                                                                               
Российская организация                                                              
                                                                               
О Б Щ Е С Т В О   С   О Г Р А Н И Ч Е Н Н О Й   О Т В Е Т С Т В Е Н Н О С Т Ь Ю
                                                                               
" С Т А Р Т "                                                                  
                                                                               
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                               
(полное наименование организации)
                                                                               
ОГРН 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3             Количество обособленных подразделений   1      
                                                                               
Сообщает 1   1 - о создании обособленного подразделения                                  
            2 - о внесении изменений в ранее сообщенные сведения об обособленном подразделении              
            3 - о создании обособленного подразделения в связи с редомициляцией                                
                                                                               
Настоящее сообщение составлено на 2       страницах                                        
                                                                               
с приложением копии документа на 2       листах                                        
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю: Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении сообщения
                                                                               
1   1 - руководитель организации                 Настоящее сообщение представлено (код)          
    2 - представитель организации                                              
                                          на       страницах
С И Д О Р О В                                                                
                                            с приложением копии документа на           листах    
И В А Н                                                                      
                                            Дата представления сообщения     .     .        
Н И К О Л А Е В И Ч                                                          
                                                                               
(фамилия, имя, отчество <1> руководителя организации либо представителя организации полностью)                                        
                                                                               
ИНН 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4                                                  
                                                                               
Номер контактного телефона                                                                
                                                                               
8 9 9 9 1 2 3 4 5 6 7                                                        
                                                                               
Подпись       Дата 0 1 . 0 2 . 2 0 2 4                                        
                                                                               
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя организации 		                                       
                                                                               
                                        Фамилия И.О. <1>     Подпись
                                                                               
                                                                           
                                                                               
<1> Отчество указывается при наличии.
                                                                               
                                                                               
                    ИНН 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1        
                                                                 
        5150   4021         КПП 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Стр. 0 0 2

Сведения об обособленном подразделении

Сообщает     1 - об изменении места нахождения                                            
            2 - об изменении наименования       КПП                          
            3 - об изменении места нахождения и наименования                                        
                                                                               
Сведения об обособленном подразделении иностранной организации до редомициляции:                                                    
                                                                               
ИНН                                   КПП                                  
                                                                               
Наименование обособленного подразделения (при наличии)                                          
                                                                               
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                               
Дата создания (внесения изменений в ранее сообщенные сведения) 1 5 . 0 5 . 2 0 2 3                
                                                                               
Адрес                                                                      
Субъект Российской Федерации                                                          
                                                                               
код 6 6                                                                
                                                                               
Муниципальный район - 1/городской округ - 2/внутригородская территория города федерального значения - 3/муниципальный округ - 4/федеральная территория - 5
                                                                               
        вид 1                     наименование Б А Й К А Л О В С К И Й          
                                                                               
                                                                             
                                                                               
Городское поселение - 1/сельское поселение - 2/межселенная территория в составе муниципального района - 3/внутригородской район городского округа - 4
                                                                               
        вид 2                     наименование Б А Й К А Л О В С К О Е          
                                                                               
                                                                             
                                                                               
Населенный пункт (город, деревня, село и прочее) тип С Е Л О             наименование Б А Й К А Л О В О              
                                                                   
                                                               
                                                                               
Элемент планировочной структуры тип                     наименование                              
                                                                   
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                               
Элемент улично-дорожной сети тип У Л .               наименование Л Е Н И Н А                    
                                                                   
                                                                             
                                                                               
                                                                             
                                                                               
Земельный участок номер                           номер                                  
                                                                               
Здание / сооружение тип Д .                 номер 5                              
                                                                 
тип                     номер                              
                                                                 
тип                     номер                              
                                                                               
Помещение в пределах здания, сооружения тип                     номер                              
    (квартира, офис и прочее)                                          
                                                                               
Помещение в пределах квартиры тип                     номер                              
                                                                 
                                                                               
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
                                                                               
                                    (подпись)             (дата)