Приложение
В _________________________________
(учреждение банка)
От ________________________________
(наименование организации или
фамилия, имя и отчество)
Адрес _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:
N Достоинство Серия Номер
п/п _____________ _________________ ____________ ________________ _____________ _________________ ____________ ________________ _____________ _________________ ____________ ________________ _____________ _________________ ____________ ________________ поврежденных ________________________________________________________ (обстоятельства повреждения) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Приложение: _________________________________________________________ (справка о пожаре, крушении или др. случаях) "___"___________ ____ г. Подпись ________________________________ (должностного лица организации или предъявителя поврежденных билетов) Заключение _________________ учреждение банка _______________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Подписи _______________________________
Заключение Центрального хранилища Банка России или заключение Главного управления (Национального банка) Банка России: Признать подлежащими обмену: Признать не подлежащими обмену: Банкноты Банкноты Банка России. Руб. _________ Банка России. Руб. ____________ Монеты Монеты Банка России. Руб. _________ Банка России. Руб. ____________ _____________________________________________________________________
Итого Руб. _____________ Итого Руб. _________________
С зачислением на счет N 030 С зачислением на счет N 9960
Начальник хранилища ________________ Эксперт __________________
Контролер хранилища ______________________
Решение: _________________________________________________________
"____"____________ ____ г. Главный эксперт
Центрального хранилища
при Банке России
__________________________