Приложение
к Письму Минздрава РФ
от 16.12.2002 N 2510/12501-02-32
Форма бланка разработана |
Министерство здравоохранения Российской Федерации __________________________________________________________________ (наименование органа или центра госсанэпиднадзора) __________________________________ (регистрационный номер дела) ПРОТОКОЛ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ "__" __________ 20__ г. __________________________________________________________________ (место составления) Мною, ____________________________________________________________ (должность, орган или центр госсанэпиднадзора, __________________________________________________________________ фамилия и инициалы лица, составившего протокол) __________________________________________________________________ при осуществлении / рассмотрении __________________________________________________________________ (указать обстоятельства обнаружения достаточных __________________________________________________________________
данных, указывающих на наличие события административного __________________________________________________________________
правонарушения, в том числе непосредственное обнаружение, __________________________________________________________________ обнаружение при рассмотрении поступивших материалов, сообщений, __________________________________________________________________
заявлений или материалов административного расследования) __________________________________________________________________ обнаружил следующее <*>: __________________________________________________________________ (указать обнаруженные достаточные данные, указывающие __________________________________________________________________
на наличие события административного правонарушения, в том __________________________________________________________________
числе сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело __________________________________________________________________
об административном правонарушении, месте, времени и способе __________________________________________________________________
совершения им административного правонарушения, виновности __________________________________________________________________
лица в совершении противоправного действия (бездействия), __________________________________________________________________
статье Кодекса Российской Федерации об административных __________________________________________________________________ правонарушениях, предусматривающей административную __________________________________________________________________
ответственность за данное административное правонарушение, __________________________________________________________________ а также фамилиях, именах, отчествах, адресах места жительства __________________________________________________________________ свидетелей (если имеются свидетели)) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ что подтверждается следующими доказательствами <*>: __________________________________________________________________
(указать приобщаемые к протоколу доказательства, в том числе __________________________________________________________________
объяснения лица, в отношении которого ведется производство __________________________________________________________________
по делу, показания потерпевшего и свидетелей, заключение __________________________________________________________________
эксперта, иные документы, а также показания специальных __________________________________________________________________ технических средств и др. и их местонахождение) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Таким образом, __________________________________________________________________
(указать сведения о лице, привлекаемом к ответственности,
__________________________________________________________________
в том числе фамилию, имя, отчество, число, месяц и год
__________________________________________________________________
рождения физического лица, адрес места жительства
__________________________________________________________________
или регистрации, место работы или учебы, серию, номер
__________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, либо __________________________________________________________________
сведения о юридическом лице и его законном представителе) совершил__ административное правонарушение, ответственность за которое предусмотрена ст. _______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Учитывая изложенное и на основании ст. 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в присутствии лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (законного представителя юридического лица) _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные статьями 24.2 и 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, _________________________________ (подпись) законного представителя физического (недееспособного либо ограниченно дееспособного) лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, __________________________________________________________________
адрес места жительства или регистрации, место работы, серия, __________________________________________________________________
номер документа, удостоверяющего личность и подтверждающего
__________________________________________________________________
родственные связи или соответствующие полномочия,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан)
_________________________________________________________________,
которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные
статьями 24., 25.1 и 25.3 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях,
_________________________________
(подпись)
защитника
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения,
__________________________________________________________________
место работы, данные ордера или доверенности, серия, номер _________________________________________________________________,
документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан) которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, _________________________________ (подпись) с участием переводчика __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства или регистрации) __________________________________________________________________ _________________________________________________________________, которому разъяснены его обязанности, предусмотренные ст. 25.10 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, и он предупрежден об ответственности по статьям 17.7, 17.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, _________________________________ (подпись) составил настоящий протокол об административном правонарушении. Протокол мною прочитан / переведен мне на язык ___________________ Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило / поступило (ненужное вычеркнуть) __________________________________ (если имеются, то какие именно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (его законный представитель) _____________________________________ (подпись) (инициалы и фамилия) (в случае отказа подписать протокол сделать об этом запись) __________________________________________________________________ Переводчик ____________________________________ (подпись) (инициалы и фамилия) __________________________________________________________________
(должность лица, составившего протокол, наименование органа
__________________________________________________________________
или центра госсанэпиднадзора)
_____________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Копию настоящего протокола получил "__" _________ 20__ г.
________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
<*> При большом объеме информации данные указываются в дополнительных листах, которые подписываются лицом, составившим протокол, физическим лицом или законным представителем юридического лица, в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении, а при участии переводчика и переводчиком.