Поименный список работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам

На основании общего списка сотрудников, которые подлежат периодическим осмотрам, работодатель составляет и утверждает поименные списки. В них указывают (п. 23 Порядка, утв. Приказом Минздрава РФ от 28.01.2021 N 29н, далее - Порядок):
- ФИО сотрудников;
- их профессии или должности, стаж работы в профессиях или должностях;
- наименования структурных подразделений работодателя, если они есть;
- наименования вредных производственных факторов или видов работ.
По общему правилу, поименные списки направляют в медицинскую организацию, в которой сотрудники будут проходить медосмотр, не позднее чем за два месяца до даты начала его проведения (п. 24 Порядка). На основании такого списка медицинская организация составит календарный план проведения периодического медосмотра (п. 26 Порядка).
О том, как организовать периодический медосмотр, читайте в статье "Периодические медосмотры: кто проходит, как провести и оплатить".

                        УТВЕРЖДАЮ
                              
                     должность руководителя, наименование работодателя
                        /     
                     подпись ФИО руководителя
                       "___" _______________ 20 ___ г.
                       дата утверждения списка

Поименный список работников ,
 наименование работодателя 
подлежащих периодическому медицинскому осмотру в  
 наименование медицинской организации 

N п/пФ.И.О. работникаНаименование подразделения
(цеха, участка)
Профессия
(должность)
по штатному расписанию
Стаж работыВиды работ, вредные или опасные производственные факторы в соответствии с приложением к Порядку, утв. Приказом Минздрава РФ от 28.01.2021 N 29НN пункта из приложения к Порядку, утв. Приказом Минздрава РФ от 28.01.2021 N 29Н
       
       
       
       

Список составлен  /               
   подпись  должность, ФИО ответственного сотрудника