ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ от "___" _____________ 20___ г.
Срок действия: с "__" _________ 20___ г. по "__" _________ 20___ г.
| Лицо, оформившее путевой лист | | Код по ОКПО | |
| | (наименование / Ф.И.О., адрес, номер телефона, ОГРН/ИНН) | | |
| Марка и модель автомобиля | | | РАБОТА ВОДИТЕЛЯ И АВТОМОБИЛЯ |
| Государственный регистрационный знак | | | Операция | Время по графику | Время фактическое | Нулевой пробег,
км | Показания одометра,
км | Уполномоченное лицо |
| Водитель | | | Число, месяц | Часы, минуты | Число, месяц | Часы, минуты | Должность | Подпись | Расшифровка подписи |
| | (Ф.И.О., СНИЛС, табельный номер) | |
| Удостоверение серия, N, дата выдачи | | | выезд с парковки | | | | | | | | | |
| | | | | | Класс | | |
| Режим работы | | Колонна | | Бригада | | Парковка | | | возвращение на парковку | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | прием-сдача ТС | | | | | | | | | |
| Прицепы | | МЕДОСМОТРЫ |
| | Марка | Государственный
регистрационный знак | Парковка | | | Дата, время | Штамп (результат) | Наименование медорганизации / Ф.И.О., должность медработника | Подпись | Расшифровка подписи |
| | Предрейсовый | | | | | |
| Прицеп 1 | | | | |
| Прицеп 2 | | | | |
| Прицеп 3 | | | | | Послерейсовый | | | | | |
| Прицеп 4 | | | | |
| ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ |
| в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика) | время прибытия,
ч., мин. | адрес пункта | наименование груза | количество ездок | сведения о виде | расстояние, км | перевезти тонн |
| погрузки | разгрузки | перевозки | сообщения |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | Итого | | | | |
| Водительское удостоверение проверил, | | Предрейсовый | | | | | | | | | | | | | |
| задание выдал, выдать горючего __ л | | (предсменный) контроль | | | ДВИЖЕНИЕ ГОРЮЧЕГО | Время работы, ч., мин. |
| | | | | | | | | | горючее | выдано, л | остаток, л | сдано, л | коэффициент изменения нормы |
| Диспетчер | | | | | (дата) | | (время) | марка | код марки | при выезде | при возвращении | спецоборудования | двигателя |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | Контролер технического состояния автотранспортных средств | | | |
| | | | | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | | | | | | | |
| | | | | | | Автомобиль принял водитель | | | | |
| Механик | | | | | | | | | ПОДПИСИ |
| (подпись) | | (расшифровка подписи) | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | заправщика | механика | механика | заправщика | диспетчера |
| | | | | | | | | | |
| При возвращении автомобиль | | Сдал водитель | | | | | Особые отметки | |
| | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | |
| | | | | | | | |
| | | Принял механик | | | | | |
| | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | |
Оборотная сторона путевого листа
| ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ | Наименование грузоотправителя (грузополучателя) | Подпись и печать грузоотправителя (грузополучателя) |
| пункт погрузки, разгрузки и перецепки прицепов | номер ездки | прибытие | время убытия | номер прицепа | номера приложенных товарно-транспортных документов (ТТД) |
| дата | время | прибывших | убывших | порожний пробег |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| Всего | 1 | | | | | | | ТТД в количестве | | | | | шт. |
| | | | Таксировка | | | | | | | | (прописью) | | |
| Сдал водитель | | | | Принял диспетчер | | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | | (подпись) | | (расшифровка подписи) | |
| Особые отметки: | | | Простои на линии | Ответственное лицо |
| | | причина | дата (число, месяц), время, ч., мин. | подпись | расшифровка подписи |
| | | наименование | код | начало | окончание |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ |
| расход горючего, л | время в наряде, ч., мин. | количество | пробег, км | перевезено, т | выполнено, ткм | зарплата |
| всего | в том числе автомобиля | ездок | заездов | общий | в т.ч. с грузом |
| по норме | фактически | автомобиля | прицепа | в движении | в простое | автомобиля | прицепа | автомобиля | прицепа | всего | в т.ч. на прицепах | всего | в т.ч. на прицепах | код | сумма, руб. коп. |
| под погрузкой, разгрузкой | по техническим неисправностям |
| всего | сверхнормат. |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Коды марок: | Автомобиля | | Прицепов | | | | | Автомобиль, дни в работе | | Таксировщик | | | |
| | | | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |