Путевой лист специального автомобиля, с учетом требований, утвержденных приказом Минтранса РФ от 28.09.2022 N 390 (в ред. Приказа Минтранса РФ от 05.05.2023 N 159)

Бланк составлен с учетом изменений, которые действуют с 1 сентября 2023 года. Смотреть образец заполнения на примере легкового автомобиля >
ПУТЕВОЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ       Л

И

Н

И

Я


О

Т

Р

Е

З

А		   Талон первого заказчика к путевому листу
                                   
от "___" _____________ 20___ г.   от "____" _____________ 20___ г.
                                                       
Срок действия: с "__" _________ 20___ г. по "__" _________ 20___ г.   Лицо, оформившее путевой лист    
                                          Марка автомобиля    
Лицо, оформившее путевой лист       Государственный регистрационный знак    
        (наименование / Ф.И.О., адрес, номер телефона, ОГРН/ИНН)                  
Марка и модель автомобиля   Государственный регистрационный знак     Парковка       Заказчик    
Марка прицепа   Государственный регистрационный знак     Парковка          
Водитель   Предрейсовый (предсменный) контроль   Контролер технического состояния АМТС        
  (Ф.И.О., СНИЛС, табельный номер)             (фамилия, имя, отчество ответственного лица)  
Удостоверение серия, N, дата выдачи   Дата, время     (подпись)   (расшифровка подписи)                  
      Класс                                                
Режим работы   Колонна   Бригада                         Время, ч., мин. Показание одометра, км  
                                          прибытия убытия при прибытии при убытии  
Работа водителя и автомобиля ДВИЖЕНИЕ ГОРЮЧЕГО Время работы, ч., мин.      
операция время по графику, ч., мин. нулевой пробег, км показание одометра, км дата и время фактические горючее выдано, л остаток, л сдано, л коэффициент изменения нормы              
марка код марки при выезде при возвращении спецоборудования двигателя                  
Выезд с парковки                               Заказчик        
Механик         ПОДПИСИ: заправщика механика механика заправщика диспетчера диспетчера       (подпись)   (расшифровка подписи)  
  (подпись)   (расшифровка подписи)      
Возвращение на парковку / Прием-сдача ТС                       ЛИНИЯ ОТРЕЗА
Механик                
  (подпись)   (расшифровка подписи)   Серии и номера выданных талонов       Талон второго заказчика к путевому листу  
                                                       
ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ Особые отметки     от "___" _____________ 20___ г.
в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика) время, ч., мин. вид работы                  
прибытия убытия                  
              Лицо, оформившее путевой лист    
              Марка автомобиля    
              Государственный регистрационный знак    
                   
              Заказчик    
                 
                              Водительское удостоверение проверил,     (фамилия, имя, отчество ответственного лица)  
МЕДОСМОТРЫ   задание выдал, выдать горючего ____ л        
  Дата, время Штамп (результат) Наименование медорганизации / Ф.И.О., должность медработника Подпись Расшифровка подписи   Диспетчер     Время, ч., мин. Показание одометра, км  
Предрейсовый                       прибытия убытия при прибытии при убытии  
Послерейсовый             (подпись)   (расшифровка подписи)              
                                                       
При выезде
автомобиль		     Сдал механик               Принял водитель               Заказчик        
    (подпись)   (расшифровка подписи)     (подпись)   (расшифровка подписи)       (подпись)   (расшифровка подписи)  
При возвращении автомобиль     Сдал водитель         Принял механик                          
  (подпись)   (расшифровка подписи)   (подпись)   (расшифровка подписи)                  

Оборотная сторона

Сведения о выполненной работе Л

И

Н

И

Я


О

Т

Р

Е

З

А		 Отметка о выполнении задания
(заполняется лицом, оформившим путевой лист) маршрут движения, сведения о виде перевозки и виде сообщения вид работы время, ч., мин. показания одометра при заказчик
              наименование код прибытия прибытии код наименование, ответственное лицо (должность, подпись, расшифровка подписи)
Вид работы убытия убытии
наименование код              
         
                   
        (подпись)   (расшифровка подписи)  
                 
         
                   
                  (подпись)   (расшифровка подписи)  
Время оплачиваемое, ч., мин. Тариф, руб. коп. Всего к оплате, руб. коп.                              
                             
    Лица, ответственные за безопасное перемещение груза (должность, Ф.И.О.) Лица, входящие в состав экипажа или привлеченные к работе
  у владельца автомобиля у заказчика фамилия, имя, отчество примечания
             
     
             
    Итого  
                                           
Таксировщик         Результат работы автомобиля   Особые отметки  
  (подпись)   (расшифровка подписи)   расход горючего, л время в наряде, ч., мин. пробег, км    
              по норме фактически всего в т.ч. простои по техническим причинам    
ЛИНИЯ ОТРЕЗА    
                           
Сведения о выполненной работе                              
(заполняется лицом, оформившим путевой лист) Простои на линии   Заработная плата
              наименование код дата и время ответственное лицо   код сумма, руб. коп. примечание
Вид работы начала окончания подпись расшифровка подписи        
наименование код                    
           
                       
           
                       
           
                       
                     
Время оплачиваемое, ч., мин. Тариф, руб. коп. Всего к оплате, руб. коп.                              
      Таксировка  
     
         
         
         
    Итого                                
              Таксировщик                      
Таксировщик               (подпись)   (расшифровка подписи)            
  (подпись)   (расшифровка подписи)