Путевой лист легкового автомобиля, с учетом требований, утвержденных приказом Минтранса РФ от 28.09.2022 N 390 (в ред. Приказа Минтранса РФ от 05.05.2023 N 159)

Бланк составлен с учетом изменений, которые действуют с 1 сентября 2023 года. Смотреть образец заполнения >

ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ

от "____" _____________ 20___ г.

  Коды
Срок действия: с "__" _________ 20___ г. по "__" _________ 20___ г. по ОКПО  
Лицо, оформившее путевой лист      
  Парковочное место N  
(наименование / Ф.И.О., адрес, номер телефона, ОГРН/ИНН) Табельный номер  
Марка и модель автомобиля      
Государственный регистрационный знак      
Водитель      
  (Ф.И.О., СНИЛС, табельный номер)    
Удостоверение серия, N, дата выдачи        
  Класс      

Медицинские осмотры

Предрейсовый осмотр Послерейсовый осмотр
Дата, время Штамп (результат) Наименование медорганизации / Ф.И.О., должность медработника Подпись Расшифровка подписи Дата и время Штамп (результат) Наименование медорганизации / Ф.И.О., должность медработника Подпись Расшифровка подписи
                   
Сведения о виде
сообщения		     Сведения о виде
перевозки		  
Задание водителю     Техническое состояние автомобиля
  В распоряжение                  
    (наименование / Ф.И.О. заказчика)                
             
                  (дата и время)   (отметка о прохождении предрейсового (предсменного) контроля)
  Адрес подачи                  
                 
                  (должность контролера)   (подпись)   (расшифровка)
                             
  Дата и время выезда с парковки           Показания одометра          
        (дата)   (время)     при выезде, возвращении на парковку, приеме-сдаче ТС, км      
                      (дата и время)
  (должность диспетчера-нарядчика)   (подпись)   (расшифровка)              
                  (должность уполномоченного лица, физлица)   (подпись)   (расшифровка)
  Специальные отметки      
        (выезд разрешен / выезд не разрешен)
                 
        (должность)   (подпись)   (расшифровка)
                   
        Автомобиль в технически исправном состоянии принял    
                   
  (опоздания, ожидания, простои в пути, заезды в гараж и прочие отметки)     Водитель      
                    (подпись)   (расшифровка)
  Дата и время возвращения на парковку                      
        (дата)   (время)             Марка Код
                      Горючее    
  (должность диспетчера-нарядчика)   (подпись)   (расшифровка)                
                  Движение горючего  
  Автомобиль сдал               Количество, л
                  Выдано по заправочному листу N    
  Водитель           Остаток: при выезде  
    (подпись)   (расшифровка)     при возвращении  
                  Расход: по норме  
  Автомобиль принял     фактический  
  Показания одометра при             Экономия  
  возвращении на парковку, км             Перерасход  
            (дата и время)                
                             
                           
  (должность уполномоченного лица)   (подпись)   (расшифровка)                

Оборотная сторона
формы путевого листа

N п/п Код Место Время Пройдено, км Подпись и расшифровка
отправления назначения выезда въезда
ч. мин. ч. мин.
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
Результат работы автомобиля за смену   Расчет заработной платы:
               
всего в наряде, ч.         за километраж, руб. коп.    
               
пройдено, км         за часы, руб. коп.    
               
               
          Итого, руб. коп.    
               
Расчет произвел              
  (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)