ПРОТОКОЛ
допроса потерпевш__
____________________ "__" ________________ г.
(место составления)
Допрос начат в __ ч ___ мин
Допрос окончен в __ ч ___ мин
Следователь (дознаватель) ____________________________________
(наименование органа предварительного
___________________________________________________________________
следствия или дознания, классный чин или звание, фамилия, инициалы
следователя (дознавателя)
в помещении _______________________________________________________
(каком именно)
в соответствии со ст. 189 и 190 (191) УПК РФ допросил по
уголовному делу N _____________ в качестве потерпевш__:
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________
3. Место рождения ____________________________________________
4. Место жительства и (или) регистрации _____________________,
телефон ___________________________________________________________
5. Гражданство _______________________________________________
6. Образование _______________________________________________
7. Семейное положение, состав семьи __________________________
8. Место работы или учебы ___________________________________,
телефон ___________________________________________________________
9. Отношение к воинской обязанности __________________________
(где состоит на воинском учете)
10. Наличие судимости ________________________________________
(когда и каким судом бы__ осужден__, по
___________________________________________________________________
какой статье УК РФ, вид и размер наказания, когда освободил__)
Потерпевш__ ____________________
(подпись)
11. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
потерпевш__ _______________________________________________________
12. Иные данные о личности потерпевш__ _______________________
Иные участвующие лица ________________________________________
(процессуальное положение, фамилии, инициалы)
Участвующим лицам объявлено о применении технических средств
___________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности
потерпевш_ предусмотренные частью второй ст. 42 УПК РФ. Согласно
ст. 18 УПК РФ мне разъяснено право давать показания на родном языке
или на том языке, которым я владею, а также пользоваться помощью
переводчика бесплатно. Мне также разъяснено, что в соответствии со
ст. 51 Конституции Российской Федерации я не обязан__
свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей
супруги) и других близких родственников, круг которых определен
п. 4 ст. 5 УПК РФ.
Об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний по
ст. 308 УК РФ и за дачу заведомо ложных показаний по ст. 307 УК РФ
предупрежден__.
Потерпевш__ ________________
(подпись)
По существу уголовного дела могу показать следующее:
___________________________________________________________________
(излагаются показания потерпевш__, а также поставленные ему (ей)
вопросы и ответы на них)
Потерпевш__ ________________
(подпись)
Перед началом, в ходе либо по окончании допроса потерпевш__ от
участвующих лиц ___________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
___________________________________________________________________
заявления ________________________ Содержание заявлен__: __________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Потерпевш__ ________________
(подпись)
Иные участвующие лица: ________________
(подпись)
________________
(подпись)
Протокол прочитан ____________________________________________
(лично или вслух следователем (дознавателем)
Замечания к протоколу ________________________________________
(содержание замечаний либо указание на
___________________________________________________________________
их отсутствие)
Потерпевш__ ________________
(подпись)
Иные участвующие лица: ________________
(подпись)
________________
(подпись)
Следователь (дознаватель) ________________
(подпись)