Приложение 3
ПРОТОКОЛ
явки с повинной
_____________________ "__" ______________ г.
(место составления)
Мною, ________________________________________________________
(должность, классный чин или звание, фамилия и инициалы
лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________
_________________________________, в соответствии со ст. 142 УПК РФ
в помещении _______________________________________________________
(каком именно)
составлен настоящий протокол о том, что сего числа в ____ ч ___ мин
в__________________________________________________________________
(наименование органа)
обратил__ _________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество, дата и место рождения, место
жительства, работы или учебы заявителя)
предъявивш __ _____________________________________________________
(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
заявителя)
выданный __________________________________________________________
(кем, когда, номер и серия)
_______________________ сообщил_ о совершен__ им (ею) преступлен__:
(фамилия, инициалы заявителя)
___________________________________________________________________
(излагаются обстоятельства совершенного преступления с указанием
времени и места его совершения)
___________________
(подпись заявителя)
Протокол прочитан __ _________________________________________
(лично или вслух лицом, принявшим заявление)
Заявление с моих слов записано _______________________________
(правильно, неправильно)
Замечания к протоколу ________________________________________
(содержание замечаний либо указание на
их отсутствие)
___________________________________________________________________
_____________________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________
(подпись лица, составившего протокол)