Приложение N 4
к Методическим рекомендациям
ФОРМА
ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование ______________________________________________
______________________________________________________________
2. Место работы, должность ___________________________________
______________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________
4. Дата и время выдачи направления ___________________________
5. Должность лица, выдавшего направление
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Приложение: протокол контроля трезвости N ___
Подпись должностного лица, выдавшего направление
_________________
М.П.